Ceska chirurgicka spolecnost
Generální partner:

Coloplast



reklama: ConvaTec


BBraun


Baxter


Covidien ECE s. r. o.


Registr HCC


Polyesterom poťahovaný špirálový Z stent. Prvé klinické skúsenosti s endovaskulárnou liečbou aneuryzmy aorty

1A. Ferko, 2A. Krajina, 3Z. Vobořil, 3M. Leško, 3B. Jon, 2J. Žižka, 4Z. Odrážková, 2P. Eliáš

1 Katedra válečné chirurgie, Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové, vedoucí katedry doc. MUDr. L. Vykouřil, CSc.

2 Radiodiagnostická klinika FN, Hradec Králové, přednosta MUDr. P. Eliáš, CSc.

3 Chirurgická klinika FN, Hradec Králové, přednosta doc. MUDr. J. Bedrna, CSc.

4 Klinika anesteziologie a resuscitace FN, Hradec Králové, přednosta MUDr. V. Černý

Súhrn

Autori prezentujú prvé klinické skúsenosti s endovaskulárnou liečbou aneuryzmy aorty pomocou polyesterom poťahovaného špirálového Z stentu. Od mája 1995 bolo endoluminálne liečených 13 pacientov s aneuryzmou abdominálnej aorty a 1 pacient s aneuryzmou hrudnej aorty. U pacientov so subrenálnou aneuryzmou (n = 10) bol stent graft kotvený pod odstupmi renálnych tepien. U pacientov s aneuryzmou juxtarenálnou (n = 3) bol stent graft kotvený cez odstupy renálnych tepien. Všetci pacienti boli sledovaný pomocou angiografie, počítačovej tomografie a ultrasonografie. U jedného pacienta so subrenálnou aneuryzmou došlo k dislokácii stent graftu v priebehu implantácie. U ostatných pacientov se podarilo aneuryzmu úspešne exkludovať. Jeden pacient s juxtarenálnou aneuryzmou exitoval 6 dní po operačnom výkone. Príčina smrti nesúvisela s aneuryzmou alebo s operačným výkonom. U pacientov s juxtarenálnou aneuryzmou v priebehu 12 mesiacov nebola pozorovaná zmena renálnych funkcií alebo oklúzia renálnej tepny.

Kľúčové slová: aneuryzma - aorta - intervenčný výkon - arterie, grafty a protézy

Summary

Ferko, A., Krajina, A., Vobořil, Z. et al.: Polyester Covered Spiral Z  Stent. Initial Clinical Experience with Endovascular Treatment of Subrenal Aortic Aneurysms

The authors present their initial clinical experience with endovascular treatment of an aneurysm of the abdominal aorta using of a polyester covered spiral Z stent. Since May 1995 they treated by the endoluminal route 13 patients with aneurysms of the abdominal aorta and 1 patient with thoracic aneurysm. In patients with a subrenal aneurysm (n=10) the stent graft was anchored below renal arteries origins. In patients with a juxtarenal aneurysm (n=3) the stent graft was anchored accros the renal arteries origins. All patients were followed up by angiography, computed tomography and ultrasonography.  In one patient with a subrenal aneurysm dislocation of the stent graft during implantation occurred. In the remaining patients it proved possible to exclude the aneurysm successfully.

One patient with an juxtarenal aneurysm died 6 days after surgery. The cause of death was not associated with the aneurysm or surgery. In patients with juxtarenal aneurysms the authors did not observe changes of renal functions or occlusion of the renal artery in the course of 12 months.

Key words: aortic - aneurysm - interventional procedures - arteries, grafts  and prostheses

O.

Rozhl. Chir., 75, 1996, No. 9, p.

Práca je podporovaná grantom IGA Ministerstva zdravotníctva č. 2865-3

ÚVOD

Endovaskulárna liečba aneuryzmy abdominálnej aorty (AAA) je metodika zavedená do klinickej praxe Parodim v 1991 [8]. Princíp tejto metodiky spočíva v endovaskulárnej implantácii stent graftu tj. kombinácie stentu a špeciálnej cievnej protézy do aneuryzmaticky zmenenej aorty (Obr. 1).

Obr. 1. Schéma princípu endovaskulárnej liečby aneuryzmy abdominálnej aorty. Stent graft použitý Parodim. Dva Palmazove stenty na koncoch polyesterovej protézy, ktoré kotvia stent graft nad a pod vakom aneuryzmy

Stent graft sa zavádza katétrom z arteriotomie na femorálnej tepne. V aorte sa uvoľní tak, že zvnútra premostí aneuryzmaticky zmenený úsek tepny a spojí nedilatované úseky aorty nad a pod vakom aneuryzmy. V súčasnosti sa táto technika používa na niekoľkých pracoviskách Európy a USA [1, 5, 9, 13, 15]. Hlavnou indikáciou k endoluminálnej liečbe je subrenálna aneuryzma brušnej aorty s nedilatovaným prstencom subrenálnej aorty nad vakom aneuryzmy. Minimálna dĺžka 15 mm a maximálna šírka 25 mm proximálneho krčku je potrebná aby stent graft bol bezpečne kotvený subrenálne. V roku 1992 sme započali experiment s cieľom kotviť stent graft cez odstupy renálnych tepien v prípade juxtarenálnej aneuryzmy abdominálnej aorty. Sľubné výsledky experimentu nás viedli k použitiu stent graftu i v indikácii juxtarenálnej aneuryzmy abdominálnej aorty, čo doposiaľ patrí ku kontraindikáciám endoluminálnej liečby. V roku 1995 sme pristúpili k prvým klinickým skúškam i na našom pracovisku s cieľom liečiť nielen aneuryzmu subrenálnej aorty, ale i aneuryzmu juxtarenálnu. Endoluminálne sme liečili pacientov stent graftom vlastnej konštrukcie.

Cieľ práce:

Overiť možnosť použitia polyesterom poťahovaného špirálneho Z stentu v liečbe:

1. subrenálnej aneuryzmy brušnej aorty;

2. juxtarenálnej aneuryzmy brušnej aorty.

Obr. 2. Aortoiliakálna aneuryzma s podkovovitou ľadvinou, ktorá je zásobovaná 4 renálnymi tepnami. Aortogram v predozadnej projekcii (a). Selektívna arteriografia pravej renálnej tepny, ktorá odstupovala kaudálnejšie z vaku aneuryzmy. Táto renálna tepna bola po implantácii stent graftu okludovaná jeho pokrytou časťou (b)

Obr. 3. Špirálový Z stent potiahnutý polyesterovou tenkostenou protézou použitý k endovaskulárnej liečbe na našom pracovisku

MATERIÁL A METODIKA

Súbor pacientov

Za obdobie máj 1995 až apríl 1996 sme vyšetrili 21 pacientov so subrenálnou aneuryzmou brušnej aorty, 5 pacientov s juxtarenálnou aneuryzmou a 3 pacientov s torakoabdominálnou aneuryzmou aorty. K endoluminálnej liečbe sme indikovali 14 pacientov. Všetci pacienti riešený endoluminálne boli rizikový pre klasický resekčný výkon a k operácii sme ich indikovali na základe ich písomného súhlasu. Podľa morfológie aneuryzmy sme pacientov rozdelili na tri skupiny.

A. Subrenálna aneuryzma abdominálnej aorty (n = 10), (Obr. 4), skupina, ktorá vyhovovala indikáciám pre endoluminálnu liečbu tj. subrenálny krček dlhý minimálne 15 mm a užší ako 25 mm. Dĺžka krčku v tejto skupine pacientov sa pohybovala od 17 do 30 mm (priemer 21,6 mm) a šírka od 18 do 24 mm (priemer 22,5 mm). V dvoch prípadoch sa jednalo o aneuryzmu aorto-iliakálnu. U dvoch pacientov sa jednalo o disekciu subrenálnej aorty.

Obr. 4. Schéma endovaskulárnej liečby subrenálnej aneuryzmy abdominálnej aorty. Stent graft kotvený v krčku pod odstupmi renálnych tepien. Tubulárny aorto-aortálny stent graft (A). Bifurkačny stent graft (B). Aorto-iliakálny stent graft (C)

B. Juxtarenálna aneuryzma abdominálnej aorty (n = 3), (Obr. 5), skupina pacientov s juxtarenálnou aneuryzmou brušnej aorty, ktorá nevyhovovala akceptovaným indikáciám pre endoluminálnu liečbu. Dĺžka krčku bola 0 až 5 mm (priemer 3,3) a jeho šírka sa pohybovala od 26 do 28 mm (priemer 26,6 mm). U dvoch pacientov sa jednalo o presakujúcu aneuryzmu podľa CT vyšetrenia. Pacienti mali verifikovaný hematom v retroperitoneu a boli hemodynamicky stabilizovaný viacej ako 14 dní. Obaja pacienti boli odoslaný  k nám z iného pracoviska s odoznelou symptomatológiou bolestí brucha. Jeden z týchto pacientov mal súčasne diagnostikovanú podkovovitú ľadvinu s anomálnym arteriálnym zásobením. Ľadvina bola zásobená 4 renálnymi tepnami, dvoma vpravo a dvoma vľavo. Vľavo odstupujúce renálne tepny mali k vaku aneuryzmy juxtarenálny vzťah s krčkom dlhým 5 mm. Vpravo kraniálna renálna tepna odstupovala 15 mm nad začiatkom vaku a kaudálna odstupovala z vaku aneuryzmy. Táto tepna zásobovala pravý dolný pól a isthmus ľadviny (Obr. 2). U týchto pacientov bola endoluminálna liečba prevedená z vitálnej indikácie.

Všetci pacienti indikovaný k endoluminálnej liečbe boli muži. Vek pacientov sa pohyboval od 59 do 80 rokov (priemer 66,3 roku). Rozmery vaku aneuryzmy sa pohybovali od 47 mm do 90 mm (priemerný priečný rozmer 62 mm). Podľa Assignment of American Society Anesthesiologists (ASA) Physical Status Classification boli 13 pacienti klasifikovaný ako ASA 3 a jeden pacient ako ASA 4 [12].

C. Aneuryzma hrudnej aorty (n=1). Jednalo se o pacientku s aneuryzmou v distálnej časti hrudnej aorty.

Obr. 5. Schéma endovaskulárnej liečby juxtarenálnej aneuryzmy abdominálnej aorty. Stent graft kotvený svojou nepokrytou časťou cez odstupy renálnych tepien. Tubulárny aorto-aortálny stent graft (A). Bifurkačny stent graft (B). Aorto-iliakálny stent graft (C)

Konštrukcia stent graftu

Grafty sme konštruovali na základe skúseností z experimentu [6]. Základom nášho stent graftu je špirálový Z stent poťahovaný tenkostenou polyesterovou protézou. Vzorky pre klinické použitie sme vyrobili v spolupráci s firmou ELLA CS a Výskumným ústavom pletárskym v Brne. Stenty boli pletené z drátu 0,2 alebo 0,3 mm (AKV ULTRA 2). Polyesterovú protézu o hrúbke steny 0,25 mm sme mali v rôznych priemeroch (20, 22, 25, 28, 30 mm). Protézu sme fixovali ku kraniálnej časti stentu monofilným vláknom (Prolene 6/0, Ethicon). Kraniálna časť stent graftu (15 mm) nebola pokrytá polyesterovou protézou a v tejto časti  stent graftu boli kotevné háčky. Použili sme stent grafty o priemere 22 až 30 mm a dĺžky od 110 do 150 mm (Obr. 3). Podľa morfológie aneuryzmy sme použili stent graft aorto-aortálny (A-A), alebo aorto-iliakálny (A-I) alebo stent graft bifurkačný (Obr. 4, 5).

Príprava pacienta

Pacientov sme vyšetrili pred výkonom počítačovou tomografiou (CT) a digitálnou subtrakčnou angiografiou (DSA). Angiografické vyšetrenie sme previedli kalibrovane v predozadnej a bočnej projekcii. Do aorty sme najprv zaviedli katéter s dvoma RTG kontrastnými značkami, ktorých vzdialenosť sme mali zmeranú. Katéter sme umiestnili tak, aby značky sa nachádzali v subrenálnom úseku aorty. S takto zavedeným katétrom sme zhotovili natívnu snímku. Potom sme tento katéter vymenili za 5 F pig-tail a bez zmeny polohy pacienta a rentgenky sme zhotovili aortografiu. Meranie sme previedli v AP a bočnej projekcii. Takto sme získali index zväčšenia alebo zmenšenia, ktorým sme korigovali namerané hodnoty na aortograme. Aortogram bol vždy doplnený angiografiou tepien dolných končatín. CT vyšetrenie sme previedli s bolusom kontrastnej látky, jednotlivé skeny po 10 mm.

Operačný výkon

Výkon sme previedli na vasografickom pracovisku. Pacienti boli zabezpečený centrálnym katétrom, močovým katétrom a arteriálny tlak bol registrovaný invazívne kanylou v a. radialis. Stent graft sme implantovali v epidurálnej anestéze a v clone antibiotík (Augmentin 1.2 g, Beecham, UK). Po vypreparovaní spoločnej femorálnej tepny sme punkčne zaviedli do iliakálnej tepny zavádzací katéter 5F s hemostatickou chlopňou. Zhotovili sme angiografiu aorty v predozadnej (AP) projekcii. Zavádzací katéter 5F sme odstránili, podali sme heparin intravenózne v dávke 1 mg/kg. Previedli sme arteriotomiu na spoločnej femorálnej tepne a do aorty sme zaviedli zavádzací katéter 16 alebo 20 F nabitý stent graftom. Katéter sme zaviedli do aorty po tuhom vodiči (0.035 inch, Backup, Schneider). Stent graft sme uvoľnili v predozadnej projekcii pod kontrolou zraku na skiagrafickom monitore. Heparin sme nevyväzovali. Femorálnu tepnu sme uzavreli pokračujúcim stehom (Prolene 6/0, Ethicon) a do operačnej rany sme založili Redonovú podtlakovú drenáž.

Sledovanie pacienta

Prvých 24 hodín po výkone boli pacienti sledovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti. Do tretieho postoperačného dňa sme pacientom podávali heparin v preventívnej dávke (Heparin R, Léčiva). U pacientov s obliterujúcou chorobou tepien dolných končatín, kde bolo významne redukované odtokové riečisko sme pokračovali v antikoagulačnej liečbe kumarinovými preparátmi (Warfarin, Mack). Pacientom s dobrým distálnym riečišťom sme podávali antiagregačnú liečbu (acidum acetylosalicylicum 50 mg a dipyridamol 3krát 75 g denne). Druhý deň po výkone pacienti začali rehabilitovať na lôžku.

Pacientov sme sledovali pomocou ultrasonografie (USG) a CT. Všetkým pacientom sme tretí deň po výkone previedli dopplerovské vyšetrenie aorty, kde sme hodnotili:

1. kvantitatívne a kvalitatívne zmeny toku krve v stent grafte,

2. trombózu premosteného vaku aneuryzmy,

3. reflux krve do vaku AAA v rozsahu celého stent graftu.

U pacientov so symptomatickou aneuryzmou sme prvý a štvrtý mesiac po operácii indikovali kontrolné CT vyšetrenie. Ostatných pacientov sme kontrolovali ultrasonograficky a pomocou CT v trojmesačných intervaloch. Pri nejasnosti na sonografickom vyšetrení sme indikovali CT alebo angiografické vyšetrenie. Doba sledovania bola od 1 do 15 mesiacov.

VÝSLEDKY

A. Skupina pacientov so subrenálnou aneuryzmou abdominálnej aorty (n = 10)

Implantovali sme 5 aorto-aortálnych (A-A) stent graftov, 4 aorto-iliakálne (A-I) a jeden bifurkačný stent graft. V ôsmich prípadoch sme efektívne exkludovali vak aneuryzmy. Tubulárne stent grafty (A-A, A-I) sme implantovali s 100 % technickým úspechom. Na kontrolnej angiografii po uvoľnení stent graftu sme pozorovali miernu opacifikáciu vaku aneuryzmy, čo bolo spôsobené presakovaním protézy pri celkovej heparinizácii (Obr. 6).

Obr. 6. Aortografia subrenálnej aneuryzmy abdominálnej aorty v predozadnej projekcii. Stav pred (a) a tesne po implantácii stent graftu (b). Bezprostredne po implantácii sme pozorovali miernu opacifikáciu vaku aneuryzmy (b)

U pacientov so súčasným aneuryzmatickým postihnutím jednej iliakálnej tepny sme použili A-I stent graft, ktorý sme kotvili distálne do zdravej druhostrannej iliakálnej tepny. Aneuryzmatickú iliakálnu tepnu sme okludovali pomocou kovových špirál a tok krve do tepien dolných končatín sme rekonštruovali femoro-femorálnym cross-over bypassom. Nikdo s pacientov neexitoval, stent grafty v priebehu sledovania sú priechodné bez známok stenózy s dostatočným tokom. Nepozorovali sme migráciu stent graftu a nezaznamenali embolizáciu do tepien dolných končatín.

Komplikácie

U jedného pacienta s tubulárnym stent graftom sme pozorovali v distálnej časti stent graftu spätný tok kontrastnej látky do vaku AAA, ktorý však spontánne regredoval v priebehu 30 dní po operačnom výkone.

U pacienta s aneuryzmou aorto-iliakálnou došlo v priebehu implantácie k dislokácii stent graftu. Jednalo sa o prvú bifurkačnú protézu. V priebehu uvolňovania stent graftu došlo k dislokácii proximálnej časti kaudálnym smerom, takže proximálna časť stent graftu nebola kotvená v subrenálnom krčku. Kaudálne sme stent graft kotvili do pravej iliakálnej tepny. Vzhľadom k tomu, že táto komplikácia nemala vpliv na prekrvenie dolných končatín, pacienta sme neindikovali k resekčnému výkonu. Výkon sme prerušili a pacienta plánujeme řiešiť endovaskulárne v druhej dobe.

B. Skupina pacientov s juxtarenálnou aneuryzmou abdominálnej aorty (n = 3)

U troch pacientov s juxtarenálnou aneuryzmou brušnej aorty sme implantovali tubulárny stent graft a to tak, že jeho nepokrytú časť sme kotvili cez odstupy renálnych tepien, pričom renálne tepny ostali priechodné. Dvakrát sme použili aorto-aortálny stent graft a u jednoho pacienta sme použili aorto-iliakálny stent graft.

U prvého pacienta s fuziformnou juxtarenálnou aneuryzmou a s hematomom v retroperitoneu sme implantovali stent graft až na druhý pokus. Jeden mesiac po implantácii boli renálne tepny dobre angiograficky plnené bez známok stenózy u všetkých kontrolovaných pacientov (Obr. 7).

Obr. 7. Juxtarenálna aneuryzma abdominálnej aorty. Aortogram v predozadnej projekcii. Stav pred implantáciou stent graftu (a), stav mesiac po implantácii stent graftu (b). Stent graft je kotvený cez odstupy renálnych tepien (c)

Na kontrolnom CT vyšetrení 1 mesiac po implantácii sme pozorovali zmenšenie hematomu v retroperitoneu a za ďalších 5 mesiacov hematom v retroperitoneu úplne regredoval (Obr. 8).

Obr. 8.  CT vyšetrenie aorty u pacienta s juxtarenálnou aneuryzmou. V retroperitoneu je hematom (a), stav mesiac po implantácii stent graftu, hematom v regresii (b), stav 6 mesiacov po operácii, hematom totálne regredoval (c)

U druhého pacienta s podkovovitou ľadvinou sme imlantovali stent graft jeho proximálnou nepokrytou časťou cez odstupy ľavostrannej renálnej tepny a jeho pokrytou časťou sme okludovali ústie pravostrannej akcesórnej renálnej tepny, ktorá odstupovala z vaku aneuryzmy (Obr. 2). Tretí postoperačný deň sa rozvinula ischémia v oblasti isthmu a pravého kaudálneho pólu, ktorá bola verifikovaná CT vyšetrením (Obr. 9).

Obr. 9. CT vyšetrenie pacienta s podkovovitou ľadvinou 6. deň po implantácii stent graftu. Neopacifikujúca sa časť parenchýmu ľadviny je ischemická

Pacient mal mierne bolesti v bedrovej oblasti. 14 dní po operačnom výkone bol pacient prepustený do domáceho liečenia v dobrom stave, bez zmeny v sérových hladinách urey a kreatinínu a bez zmeny arteriálneho tlaku. CT vyšetrenie pacienta 6 mesiacov po prepustení, ukázalo známky reperfúzie ischemického parenchýmu ľadviny.

Z tejto skupiny posledný, obézny pacient (135 kg), bol prijatý na našu kliniku s bolesťami brucha. Pacient bol liečený na klinike respiračných nemocí pre karcinom pľúc a chronickú obštrukčnú chorobu pľúc s redukciou vitálnej kapacity na 60 %. Pri ultrasonografickom vyšetrení brucha bola diagnostikovaná juxtarenálna aneuryzma brušnej aorty o priemere 90 mm. Pacient bol indikovaný k endoluminálnej liečbe. Výkon prebehol bez komplikácií avšak pacient 6. deň po operácii umrel. Pitevný nález ukázal, že úmrtie pacienta nesúviselo s výkonom na aneuryzme alebo so aneuryzmou samotnou. Príčinou smrti bola akútna respiračná insuficiencia.

Komplikácie

U jedného pacienta operovaného pre známky presakovania aneuryzmy pretrváva backflow do a. mesenterica inferior mimo poťahovanú časť endoprotézy. Tento tok je udržovaný priechodnou dolnou mezenterickou tepnou. Vzhľadom k tomu, že u tohoto pacienta došlo k trombóze vaku a k totálnej regresii hematomu v retroperitoneu, nepovažujeme za nutné tento stav ďalej riešiť (Obr. 7, 8). Úmrtie tretieho pacienta nesúviselo s operačným výkonom alebo jeho komplikáciou.

C. Pacient s aneuryzmou hrudnej aorty. A-A stent graft bol implantovaný do hrudnej aorty bez komplikácií.

DISKUSIA

Od roku 1991 keď Parodi [8] prvýkrát v klinickej praxi použil endoluminálnu techniku v liečbe AAA bolo započatých niekoľko klinických a experimentálných štúdií s obdobným cieľom. V roku 1993 bol klinicky testovaný bifurkačný stent graft pre aneuryzmy aorto-iliakálne [2, 3]. V súčasnosti existuje 6 systémov s ktorými prebiehajú klinické skúšky na niekoľkých pracoviskách po celom svete. V zásade môžeme hovoriť o systémoch expandovaných balónom a systémoch samoexpandibilných.

Prvý systém je Parodiho balónom expandovaný stent graft, ktorý je založený na Palmazových stentoch a polyesterovej protéze [8]. Stenty sú montované na oboch koncoch protézy. Už experimentálné skúsenosti poukázali na možnosť relatívne vysokého percenta zlyhania tohoto graftu (Obr. 1), čo bolo následne potvrdené  klinickými skúsenosťami. Medzi hlavné problémy tohoto systému patrí distálna netesnosť u tubulárnych graftov, ktorá bola pozorovaná v 40 % prípadov [7]. S týmto stent graftom sú doposiaľ najväčšie klinické skúsenosti. Druhý systém je tak isto založený na polyesterovej protéze. Jedná sa o nestentovanú bifurkačnú polyesterovú protézu. Z stenty sa nachádzajú len na začiatku a na koncoch protézy [3]. Ramienka endoprotézy sa podľa potreby vystužujú Wallstentami (Schneider). Tesnosť v distálnom krčku u tohoto systému je 100 %.

Tretí systém je samoexpandibilný a je založený na nitinolovom stente kombinovanom s polyesterovou protézou Craag EndoPro 1 (MinTec, Freeport, Grand Bahama). V súčasnosti sa intenzívne pracuje na jeho klinickom testovaní a pravdepodobne je to najpoužívanejší systém v západnej Európe. Telo stentu je pletené do šroubovice. Jednotlivé ramienká sú spojené silonovými uzlami a je poťahovaný polyesterovou protézou zvonku.

Štvrtý systém je samoexpandibilný, ktorý ma expandibilné kotevné korunky len na koncoch polyesterovej protézy. Jedná sa o EVT systém (Endovascular Technologies, Menlo Park, Calif), ktorý potrebuje 24 F zavádzací sheath. V súčasnosti boli testy s týmto systémom pozastavené vzhľadom ku komplikáciam v priebehu klinických skúšok [7].

V Austrálii boli publikované prvé skúsenosti so "Sydney endograftom", ktorý má podobnú konštrukciu ako EVT, ale je expandovaný balónom.

Posledný systém, ktorý sa začína klinicky skúšať je Corvita stent graft (Miami, Fla), ktorý je podobný Wallstentu. Má v sebe zapletené polycarbonaturetanové vlákna. Je samoexpandibilný a pomer jeho komprimovanej formy ku nekomprimovanej je 6 : 1. Z predchádzajúceho je jasné, že v súčasnosti prebiehajú klinické skúšky niekoľkých výrobkov, ktoré sa dostanú pravdepodobne v budúcnosti i na náš trh, zatiaľ však v našej republike nie je registrovaný ani jeden výrobok. My sme vyvinuli v spolupráci s firmou ELLA a Výskumným ústavem pletařským stent graft polyesterový, konštruovaný na základe špirálového Z stentu. Je to stent graft samoexpandibilný a jeho vlastnosti sme overili najprv v experimente [6].

Väčšina doposiaľ publikovaných prác hodnotí menšie skupiny pacientov s krátkym časom sledovania. V roku 1994 publikovali Scott a Chuter skúsenosti s 22 pacientmi [11], Yusuf publikoval skúsenosti so skupinou 23 pacientov [13] a Richter so skupinou 6 pacientov [9]. V jednotlivých doposiaľ publikovaných prácach boli použité rôzne systémy, rôzne materiály rôznych vlastností a preto zatiaľ ostáva mnoho nevyjasnených otázok týkajúcich sa osudu vaku aneuryzmy po implantácii stent graftu, porozity protézy a jej priepustnosti.

Parodi popísal, že po implantácii stent graftu dôjde k zjazveniu vaku aneuryzmy [8]. Niektorí predpokladali, že po implantácii stent graftu sa zmenší priemer vaku AAA. Tento jav sme v našej skupine pacientov nepozorovali a nepozorovali ho ani Blum et al. [1]. Čo sme jednoznačne zaznamenali, je vstrebanie hematomu z retroperitonea u presakujúcej aneuryzmy. Tento fakt bol potvrdený u oboch našich pacientov CT vyšetrením.

Ďalším s nevyriešených problémov je priepustnosť a porozita materiálu protézy. Aby bolo možné stent graft vôbec zaviesť je nutné ho skomprimovať do zavádzacieho katétra, ktorý by nemal mať priemer väčší než 24 F. Z tohoto dôvodu je nutné použiť ku konštrukcii stent graftu špeciálne tenkostenné protézy. Stenšovanie hrúbky steny pleteného polyesteru vedie k znižovaniu mechanickej odolnosti protézy a k zvyšovaniu jej priepustnosti. Je jasné, že priepustnosť polyesterovej protézy pre stent graft nemusí spĺnat nároky pre klasickú protézu, ale aká maximálna priepusnosť a veľkosť pórov bude ešte prípustná, aby stent graft efektívne premostil vak aneuryzmy, je doposiaľ nejasné. Bežná hrúbka steny protéz zatiaľ použitých pri konštrukcii stent graftu sa pohybuje od 0,1 do 0,25 mm. Stent graft s takouto protézou je možné zaviesť katétrom o priemere od 18 do 20 F, čo samozrejme vyžaduje arteriotomiu na prístupovej tepne. Aby bolo možné zaviesť stent graft perkutánne, tj. bez arteriotomie bolo by nutné zmenšiť priemer zavádzacieho katétera pod 12 F. Takáto dramatická zmena priemeru katétra by vyžadovala hrúbku steny materiálu protézy 0,01 mm. Biologicky kompatibilný materiál takýchto vlastností doposiaľ neexistuje.

O stave priepustnosti úpletu po implantácii sme sa presvedčili na pitevnom náleze pacienta s juxtarenálnou aneuryzmou zomrelého 6. deň po implantácii stent graftu. Protéza bola pokrytá trombom, ktorý pevne adheroval k protéze, takže makroskopicky sa javila nepriepustná. V oblasti kraniálneho krčka bol stent graft pevne fixovaný. Toto by mohlo svedčiť o tom, že už 6. deň po implantácii je možné pozorovať známky vhojovania endoprotézy, že stent graft je pevne fixovaný a póry protézy sú uzavreté fibrínovými vláknami.

Ďalšou z nevyriešených otázok ostáva vhojovanie stent graftu do aorty. Bude sa jednať o neointimu alebo o pseudointimu? Syntetické grafty použité k tepnovej rekonštrukcii sa vhojujú dvojakým spôsobom. V mieste anastomózy sa vytvára neointima, ktorá pokračuje niekoľko milimetrov i do protézy. Väčšia časť protézy, ktorá nie je v kontakte s cievou sa vhojuje pseudointimou, tj. jazevnatým tkanivom nepokrytým neoendotelom. U stent graftu je situácia iná. Celé telo graftu je vo vnútri cievy. Proximálna a distálna časť graftu je v kontakte so zdravou stenou tepny. Stredná časť je v nepriamom kontakte so stenou aneuryzmy prostredníctvom nástenného trombu. Z tohoto vyplýva, že všade okolo implantovaného stent graftu sa nachádza potenciálny zdroj neoendotelizácie. Je možné očakávať, že v proximálnej a distálnej časti, kde stent graft je kotvený v zdravej aorte alebo v iliakálnych tepnách, bude sa tvoriť neointima s endotelom. V strednej časti protézy, ktorá je v kontakte  vo väčšine prípadov s trombom vo vaku, spôsob vhojenia ostáva nejasný.

Pre vhojovanie protézy bude mať veľký význam jej porozita. V prvej fázi po implantácii ostáva úplet na niekoľko minút priepustný. Potom dôjde k vychytaniu fibrinových vlákien v póroch a protéza sa stáva nepriepustnou. Toto platí pravdepodobne u väčšiny doposiaľ používaných stent graftov s polyesterovou protézou. Iná situácia je u polytetraflouretylénu (PTFE), ktorý je v podstate nepriepustný, avšak vhojovanie prebiehá pomalšie. Clowes [4] zistil, že PTFE protéza s pórami 10 - 30 um endotelizuje pomaly len z koncov protézy, prerastaním neointimi cez okraje protézy. Pri zväčšení pórov na 30 - 60 um dochádza k endotelizácii protézy v celom priebehu, pretože neokapiláry móžu prenikať do protézy v priebehu celej dĺžky.

Samostatným technickým problémom je zavádzací katéter. Stent grafty vyžadujú väčšinou katéter o priemere väčšom než 18 F. Katéter je nutné zaviesť prostredníctvom arteriotomie. Doposiaľ na trhu nie sú bežné katétre, ktoré by zabezpečovali dokonalú hemostázu v priebehu manipulácie a uvoľňovania stent graftu. Stenty sa implantujú buď už nabité v zavádzacom katétri alebo sa pretláčajú cez zavádzací katéter. Stent grafty expandované balónom sú montované na balóne, ktorý zaberie viacej miesta v katétri a samozrejme je finančne náročnejší. My sme začali s klasickým spôsobom implantácie stent graftu. Najprv sme zaviedli katéter s hemostatickou chlopňou do aorty a po odstránení perforačného katétra sme vytlačili stent graft z nábojnice do samotného katétra cez chlopeň. Systém prinášal neistotu pri manipulácii a deformáciu kaudálnej časti stent graftu pri prechode hemostatickou chlopňou. Preto sme vyvinuli katéter, ktorý minimalizuje nebezpečnú manipuláciu v aorte a výrazne skracuje čas uvoľnenia stent graftu a celej procedúry.

Za indikácie k endoluminálnej liečbe považujeme:

1. Asymptomatickú subrenálnu aneuryzmu brušnej aorty väčšiu ako 5 cm u rizikových pacientov;

2. Symptomatickú AAA u hemodynamicky stabilizovaného pacienta;

3. Aorto-kaválnu píšťalu.

Za absolútnu kontraindikáciu k endovakulárnej liečbe považujeme pacientov hemodynamicky nestabilizovaných s prasklou AAA. Hlavnou limitáciou použitia endoluminálnej techniky sú anatomické pomery na subrenálnom krčku AAA. Dĺžka menej ako 15 mm a priemer viacej ako 25 mm sú podľa literatúry [1, 7, 9, 15] považované za jednoznačnú kontraindikáciu k endovakulárnej liečbe.

K problematike juxtarenálnej aneuryzmy: I napriek skoro 50ročným skúsenostiam s resekčnou liečbou aneurýzm patrí juxtarenálna aneuryzma k liečebným problémom. Crawford rozdelil aneuryzmy aorty podľa vzťahu k viscerálnym tepnám na aneuryzmy torakoabdominálne, aneuryzmy juxtarenálne a subrenálne. Aneuryzmy torakoabdominálne rozdelil na 4 typy. Všeobecne platí, čím sa vak výdutiny posúva kraniálnejšie po aorte zo subrenálneho úseku, tým komplikovanejšia je liečba. Keď sa vak aneuryzmy priblížil k odstupom renálnych tepien je potrebné rozlíšiť aneuryzmu torakoabdominálnu IV. typu a aneuryzmu juxtarenálnu. Rozdiel medzi týmito dvoma typmi je v tom, že u torakoabdominálnej aneuryzmy IV. typu, na rozdiel od aneuryzmy juxtarenálnej, je úsek aorty pod odstupom hornej mezenterickej tepny dilatovaný (Obr. 10).

Obr. 10. Schéma rozdielu v morfológii torakoabdominálnej aneuryzmy IV. typu a juxtarenálnej aneuryzmy podľa Crawforda

V prípade liečby juxtarenálnej aneuryzmy chirurg volí rôznu metodiku klampáže aorty a rôznu techniku rekonštrukcie toku krve do renálnych tepien.

V roku 1992 sme započali experimentálnu prácu s cieľom overiť možnosť kotviť stent graft cez odstupy renálnych tepien v prípade krátkeho i kraniálneho krčku alebo juxtarenálnej aneuryzmy. Špirálny Z stent sme implantovali do aorty šiestich psov tak, aby ramienka stentu premostili i odstupy renálnych a mezenterických tepien. Pokusné zvieratá sme rozdelili na dve skupiny a sledovali angiograficky 12 a 36 mesiacov po implantácii stentu. Po utratení sme histologicky vyšetrili stentovanú aortu a parenchým ľadvín. Z nami sledovaných 14 renálnych tepien a 6 horných mezenterických tepien sme nepozorovali známky oklúzie alebo stenózy premostených tepien (Obr. 11).

Obr. 11. Experiment. Špirálový Z stent v natívnej aorte psa, premosťujíci odstupy renálnych a mezenterických tepien. Aortogram 36 mesiacov po implantácii stentu. Predozadná projekcia (a), bočná projekcia (b), detail v bočnej projekcii (c)

Takisto výsledky a skúsenosti z klinickej praxe, keď došlo k uvoľneniu stentu cez odstup vysokoprietokovej tepny, ktoré ostali priechodné (a. carotis externa pri implantácii stentu do a. carotis interna, a. iliaca communis) podporili našu hypotézu, že v určitých prípadoch by táto alternatíva bola možná. V roku 1995 sme endoluminálne liečili troch pacientov s juxtarenálnou aneuryzmou a ani u jednoho pacienta nedošlo v sledovanom čase k poruche funkcie ľadviny.

Pri zvažovaní indikácie treba posudzovať i kaudálny úsek aorty nad bifurkáciou aorty, kde je kotvená distálna časť stent graftu. Toto je jeden z dôležitých momentov, keď sa rozhoduje o indikácii tubulárneho alebo bifurkačného graftu. Pri nedostatočnom kotvení stent graftu v distálnom krčku dochádza k netesnosti a krv regurgituje späť do vaku AAA. Hovoríme a spätnom toku ("backflow" alebo "perigraft leak"). V prípade, že je spätný tok veľký, nedôjde k trombotizácii vaku AAA a nedôjde k jeho dokonalému vyradeniu z toku krve v aorte. Toto by mohlo viesť k ďalšej progresii vaku aneuryzmy a jeho prípadnej ruptúre. My považujeme za nutné mať aspoň 8 mm nedilatovaného úseku aorty nad bifurkáciou aorty k dostatočnému kotveniu distálnej časti stent graftu.

Medzi relatívne kontraindikácie patria anatomicky nevhodné pomery na samotnom aneuryzmaticky zmenenom subrenálnom úseku aorty alebo na prístupových cestách:

- extrémne vinutie subrenálnej aorty, osa kraniálneho krčka zviera s osou vaku uhol väčší ako 60 %,

- AAA kombinovaná s aneuryzmou na iliakálnej tepne,

- ektatické spoločné iliakálne tepny, širšie ako 15 mm,

- arterioskleroticky významne zúžené iliakálne tepny (pod 5 mm),

- výrazné vinutie iliakálnych tepien (nad 90°).

V skupine pacientov sme z 21 pacientov so subrenálnou aneuryzmou indikovali k výkonu 10 pacientov. Štyroch pacientov sme neriešili vzhľadom k priemeru vaku menej ako 40 mm. Jednoho pacienta sme neindikovali kvôli extrémne vinutej subrenálnej aorte, štyroch pacientov pre kraniálny krček širší ako 30 mm a jednoho pacienta pre aneuryzmaticky zmenené iliakálne až femorálne tepny. Predpokladáme, že v budúcnosti anatomicky nevhodné pomery sa budú môcť prekonávať lepším technickým vybavením. Sami sme 2krát riešili aneuryzmu, kde iliakálne tepny boli viacej ako 90° (Obr. 12).

Obr. 12. Aneuryzma subrenálnej aorty s vinutými iliakálnymi tepnami. Stav po implantácii stent graftu

U 4 pacientov sme použili stent graft o priemere väčšom ako 25 mm, čo doposiaľ je považované za hornú indikačnú hranicu.

Aký bude osud resekčnej liečby? Jednoznačne bude narastať počet endoluminálnych výkonov a iste sa budú endoluminálne riešiť komplikovanejšie aneuryzmy. Implantácia stent graftov však iste nebude všeliekom na všetky aneuryzmy. S narastajúcim počtom endoluminálnych výkonov pravdepodobne  klesne počet výkonov resekčných. Je možné očakávať, že na určitých pracoviskách poklesne erudícia chirurgov a tak sa zhoršia výsledky resekčnej liečby. Existujú práce, ktoré poukazujú na skúsenosť chirurga ako faktor, ktorý významne ovplivňuje postoperačnú letalitu plánovaných výkonov a je závislý na počte prevedených výkonov. Napríklad na pracoviskách s počtom výkonov menej ako 5 za rok sa predpokladá postoperačná letalita u plánovaných výkonov 9 %. Na pracoviskách, kde operujú viacej ako 25 výkonov za rok by mala byť postoperačná letalita 4 %. Preto bude racionálné tento typ výkonov viazať na univerzitné centrá, kde sa koncentrujú pacienti a skúsenosti s klasickou liečbou výdutín aorty. Tu bude pravdepodobne nutné koncentrovať skúsenosti na tých, ktorí budú pokračovať v liečbe resekčnej a tých, ktorí budú rozvíjať metodiku endovaskulárnu.

ZÁVER

1. Endovaskulárna metodika liečby AAA nie je doposiaľ všeobecne akceptovaná. Presné indikácie sa zatiaľ vyvíjajú, hlavnou limitáciou metodiky sú anatomické pomery na subrenálnom krčku aneuryzmy, kde graft je kotvený. Jednoznačnou indikáciou k endoluminálnej liečbe je subrenálna aneuryzma brušnej aorty. Používanie tejto metodiky vyžaduje špecializovaný tým. Na indikácii a prevedení výkonu sa musí jednoznačne podieľať cievny chirurg a skúsenný intervenčný radiológ. Do budúcnosti si myslíme, že metodika bude mať najväčší prínos v liečbe symptomatickej AAA. V tejto indikácii však zatiaľ jednoznačne platí zásada: zdržať sa zbytočného vyšetrovania a pacienta urgentne operovať!

2. Endoluminálne sme riešili troch pacientov s juxtarenálnou aneuryzmou brušnej aorty, ktorá doposiaľ nepatrí k indikáciám endoluminálnej liečby. Bude potrebné dlhodobé sledovanie týchto pacientov, kým sa podarí jednoznačne vyriešiť otázku tejto indikácie. Zatiaľ by mala byť rezervovaná pre vysoko rizikového pacienta hemodynamicky stabilizovaného s juxtarenálnou aneuryzmou brušnej aorty.

LITERATÚRA

1. Blum, U., Langer, M., Spillner, G. et al.: Abdominal aortic aneurysms: preliminary technical and clinical results with transfemoral placement of endovascular self-expanding stent-grafts. Radiology, 198, 1996, s. 25 - 31.

2. Chuter, T. A. M., Green, R. M., Ouriel, K., Deweese, J. A.: Infrarenal aortic aneurysm morphology: implication for transfemoral repair. J. Vasc. Surg., 17, 1993, s. 1120 - 1121.

3. Chuter, T. A. M., Green, R. M., Ouriel, K., Fiore, W. M., Deweese, J. A.: Transfemoral aortic aneurysm repair. Straight and bifurcated grafts in dogs. J. Vasc. Surg., 17, 1993, s. 233.

4. Clowes, A. W., Kirkman, T. R., Reidy, M. A.: Mechamisms of arterial graft healing. Am. J. Pathol., 128, s. 220 - 230.

5. Duber, V. C., Schmiedt, W., Pitton, M. et al.: Endovaskuläre therapie aortaler aneurysmen: ärste klinische ergebnische. Fortschr. Rontgenstr., 164, 1996, č. 1, s. 55 - 61.

6. Ferko, A., Krajina, A., Vobořil, Z. et al.: Endoluminálny graft v terapii aneuryzmy brušnej aorty. Experimentálne výsledky. Rozhl. Chir., 74, 1995, č. 2, s. 61 - 66.

7. Hovsepian, D. M.: Stent-grafts for endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms: How much do we really know? Radiology, 198, 1996, č. 1, s. 14 - 16.

8. Parodi, J. C., Palmaz, J. C., Barone, H. D.: Transfemoral intraluminal graft. Implantation for abdominal aortic aneurysm. Annals of Vascular Surgery, 5, 1991, s. 491 - 499.

9. Richter, G. M., Palmaz, J. C., Allenberg, J. R., Kauffman, G. W.: Die transluminale Stentprothese beim Bauchenaortaaneurysma. Radiology, 34, 1994, s. 511 - 518.

10. Sayers, R. D., Thompson, M. N., Nasim, A., Bell, P. R. F.: Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm without laparotomy. Br. J. Surg., 81, č. 8, s. 1107 - 1110.

11. Scott, R. A. P., Chuter, T. A. M.: Clinical endovascular placement of bifurcated graft in abdominal aortic aneurysm without laparotomy. Lancet, 343, 1994, s. 413.

12. Špunda, J.: Riziko minimálně invazívní chirurgie z pohledu anesteziologa. Rozhl. Chir., 75, 1996, č. 2, s. 67 - 71.

13. Wendt, V. G., Vorwerk, T. A., Chuter, T. A. M., Gunther, R. W., Messmer, B. J.: Sekundäre stabiliesierung von aortalen bifurkations-endoprosthesen nach Chuter durch implantation von selbstexpandierenden Metallstents. Fortschr. Rontgenstr., 164, 1996, č. 1, s. 72 - 74.

14. Yusuf, S. W., Baker, D. M., Hind, D. R. et al.: Endoluminal transfemoral abdominal aortic aneurysm repair with aorto-unilac graft and femorofemoral bypass. Br. J. Surg., 82, 1995, č. 7, s. 916.

15. Yusuf, S. W., Hopkinson, B. R.: Endovascular repair of aortic aneurysm. Br. J. Surg., 82, 1995, č. 3, s. 289 - 291.

MUDr. A. Ferko, CSc.
Katedra válečné chirurgie PS 35
Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně
500 01  Hradec Králové






Česká chirurgická spoleÄŤnost
Radka Schrötterová, Sekretariát chirurgického oddělení, U Vojenské nemocnice 1200, Praha 6 - Střešovice, 169 21