Ceska chirurgicka spolecnost
Generální partner:

Coloplast



reklama: ConvaTec


BBraun


Baxter


Covidien ECE s. r. o.


Registr HCC


19th Annual Meeting of the European Society of Surgery

Sinus pilonidalis sacralis – operace sec. Limberg

Mrázek M., Kuthan D.

Chirurgické oddělení, Nemocnice Frýdlant, prim. MUDr. P. Ludvík

Souhrn

Mrázek M., Kuthan D.: Sinus pilonidalis sacralis – operace sec. Limberg

Autoři popisují ve své práci operační řešení kostrční píštěle u nás méně používanou plastikou transpozičním lalokem podle Limberga. Na malém souboru pacientů ukazují výhody tohoto řešení.

Klíčová slova: sinus pilonidalis sacralis – transpoziční rhomboidní lalok – Limberg

Summary

 

Mrázek M., Kuthan D.: Sinus Pilonidalis Sacralis – Operation sec. Limberg

 

The authors describe the operation on coccygeal fistule by a less usually applied plasty using a transposition lobe according to Limberg. Advantages of this solution are documented in a small group of patients.

Key words: sinus pilonidalis sacralis – transposition rhomboid lobe – Limberg

Rozhl. Chir., 2003, roč. 82, č. 8, s.

ÚVOD

Sinus pilonidalis (nebo též kostrční píštěl, kostrční cysta, pilonidální cysta, pilonidální sinus, sakrální dermoid, sinus sakrococcygealis, „džípová“ nemoc) je onemocnění známé v akutní a chronické formě nebo také ve vrozené či získané podobě. V akutní fázi se jedná o absces v sakrococcygeální oblasti nebo v chronické formě o pilonidální sinus vyskytující se většinou ve střední čáře nad kostrčí.

1. Akutní stadium je léčeno jako kterýkoliv jiný absces v různé lokalizaci, a to incizí a drenáží většinou provedenou na chirurgické ambulanci v lokální anestezii.

2. Chronické stadium se vyskytuje většinou u dospělých, obézních pacientů a pacientů s bohatým ochlupením a to zejména u mužů. Stadium je charakterizováno jako secernující sinus, uložený většinou v podkoží sakrococcygeální krajiny. Sinus je vystlán dlaždicovým epitelem a obsahuje často chlupy. Píštěle, nebo též sinusové choboty mohou být jednoduché, ale častěji se větví ve větší množství a jejich chodbičky mohou zasahovat i hluboko do gluteální krajiny a na hráz.

Léčba chronického stadia této nemoci je operativní. Ať už je to radikální excize pilonidálního sinu se suturou okrajů rány nebo s možností ponechání sekundárního hojení rány per granulationem. U větších radikálních excizí je primární sutura často komplikována hojením per secundam pro velké napětí okrajů rány. Při ponechání nešitého defektu trvá hojení dlouho a pooperační ošetřování značně zhoršuje komfort pacienta. Samozřejmě není zanedbatelný ani kosmetický výsledek. Použití transpozičního rhomboidního laloku podle naší zkušenosti všechny tyto nevýhody odstraňuje.

Jelikož se v poslední době začalo na naší ambulanci objevovat i stále větší množství dívek s tímto onemocněním, byli jsme nuceni se zamyslet nad operačním řešením kostrční píštěle transpozičním lalokem, neboť excize a hojení per secundam se u mladých pacientů jevilo jako řešení zbytečně zatěžující, protože ať už doba hojení nebo pooperační komplikace nebyly vždy adekvátní rozsahu onemocnění.

SOUBOR PACIENTŮ A METODA

V našem malém souboru, odpovídajícímu velikosti naší nemocnice, jsme v roce 2002 operovali 10 pacientů s kostrční píštělí. V souboru jsme měli 5 mužů a 5 žen, jejich průměrný věk byl necelých 24 let. U všech jsme uzavřeli defekt po excizi sinu rhomboidním, distálně stopkovaným lalokem podle Limberga (Obr. 1 a 2).

Obr. 1. Nákres č.1

Fig. 1. Diagram No. 1

Obr. 2. Nákres č. 2

Fig. 2. Diagram No. 2

Operaci provádíme po klasické předoperační přípravě, kdy je pacient položen na operačním stole na břiše s mírnou flexí v kyčelním kloubu. Vlastnímu zahájení operace předchází pečlivý nákres řezu ať už k vlastní excizi, ale také místa přenosu laloku (Obr. 3) Ten volíme většinou na té straně, kde není předpoklad píštěle. Dodržujeme při něm hlavně stejnou délku všech stran – je vždy lepší vytvořit o trochu větší lalok. Poté můžeme přistoupit k samotné operaci, kterou zahajujeme stejně jako při klasických excizích nebo jiných plastikách při řešení pilonidálního sinu. Nastřikujeme nejprve ústí všech píštělí methylenovou modří, dále excidujeme postiženou tkáň in toto až na sakrální fascii, pečlivě stavíme krvácení, připravujeme si rhomboidní lalok k přenosu. Ten uvolňujeme až na fascii m. gluteus maximus. Dbáme na to, aby transponovaný lalok nebyl pod napětím a aby byl správně uvolněn při co nejširší zachované stopce (Obr. 4). Po transpozici laloku fixujeme nejprve jednotlivé cípy a vkládáme na fascii odsavný drén. V další fázi sešíváme podkoží vicrylovými stehy uzlenými dovnitř. Kůži šijeme většinou adaptačními stehy monofilovými vlákny (Obr. 5). Ránu kryjeme nasucho nebo s Betadinem.

Obr. 3. Před operací a nástřikem metylenovou modří.

Fig. 3. State before the operation and methylene blue injection.

Obr. 4. Rotace laloku před vlastní suturou.

Fig. 4. Rotation of the lobe before the actual suture.

 

Obr. 5. Po ukončení operace.

Fig. 5. State after the finished operation.

 

V další, pooperační fázi, je velmi důležitá spolupráce pacienta. Ten by měl ležet pouze na břiše nebo na boku a to několik dní nejenom v nemocnici, ale také doma a dodržovat klidový režim.

Pacienti jsou propuštěni do domácí péče 4. až 5. den po operaci, přičemž odsavný drén odstraňujeme podle sekrece většinou 2. až 3. pooperační den. V našem souboru 5 mužů a stejného počtu žen jsme v průměru odstranili stehy 10.–14. pooperační den. Osm pacientů se zhojilo per primam, u 2 pacientek se objevil pooperační serom. Tyto pacientky byly zaléčeny standardně jeho evakuací a vložením rukavicového drénu. U obou došlo poté k dalšímu bezproblémovému zhojení. Efekt operace se touto komplikací nezměnil. Celkový průměrný počet návštěv na chirurgické ambulanci po operaci byl 2. Konečný vzhled jizvy lze pak vylepšit aplikací série laseru a tlakovou masáží.

DISKUSE

Počet pacientů s kostrčním sinem není rozhodně zanedbatelný. Popisované řešení transpozičním lalokem podle Limberga je operace, která z našeho pohledu vede nejen k zlepšení komfortu léčby a zkrácení doby léčení, ale také má velmi dobrý kosmetický výsledek.

ZÁVĚR

Náš soubor je samozřejmě příliš malý na rozsáhlé závěry, ale chtěli bychom zde ukázat na další možné operační řešení kostrční píštěle nepříliš užívanou technikou. Tato operace splňuje všechny nároky na radikalitu výkonu, rychlost hojení a výsledný kosmetický efekt.

LITERATURA

1. Kapan, M., Kapan, S., Pekmezci, S., Durgun, V. Sacrococcygeal pilonidal sinus disease with Limberg flap repair. Tech. Coloproctol., 2002, roč. 6, č. 1, s. 27-32.

2. Saray, A, Dirlik, M, Caglikulekci, M, Turkmenoglu, O. Gluteal V-Y advancement fasciocutaneous flap for treatment of chronic pilonidal sinus disease. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg., 2002, roč. 36, č. 2, s. 80-84.

3. Urhan, M. K., Kucukel, F., Topgul, K., Ozer, I., Sari, S. Rhomboid excision and limberg flap for managing pilonidal sinus: results of 102 cases. Dis. Colon Rectum, 2002, roč. 45, č. 5, s. 656-659.

4. Veneroso, S., Bianchini, G. P., Calvitti, M., et al. Treatment of pilonidal sinus with the Limberg’s technique. G. Chir., 2001, roč. 22, č. 4, s. 133-135. Italian.

5. Krtička, F. Chirurgická hnisavá onemocnění. Kap. 5. Sinus pilonidalis. Prakt. Lék., 2001, roč. 81, č. 4, s. 219-221.

6. Dominik, P. Poznatky z léčby sakrálních dermoidů a sinus pilonidalis. Voj. Zdrav. Listy, 1990, roč. 59, č. 2, s. 66-67.

7. Jonas, J., Blaich, S., Bähr, R. Der Transpositionslappen nach Limberg in der operativen Therapie des chronischen Sinus pilonidalis. Zentralbl. Chir., 2000, roč. 125, s. 976-981.

MUDr. M. Mrázek
Nemocnice Frýdlant s.r.o
V Úvoze 860
464 01  Frýdlant






Česká chirurgická spoleÄŤnost
Radka Schrötterová, Sekretariát chirurgického oddělení, U Vojenské nemocnice 1200, Praha 6 - Střešovice, 169 21