Ceska chirurgicka spolecnost
Generální partner:

Coloplast



reklama: ConvaTec


BBraun


Baxter


Covidien ECE s. r. o.


Registr HCC


19th Annual Meeting of the European Society of Surgery

Skúsenosti terénneho chirurgického pracoviska s hepatikojejunoanastomózami

Chlapík D.

Chirurgické oddelenie nemocnice Trenčín, Slovenská republika, primár MUDr. D. Clapík, Ph.D.

Súhrn

Chlapík D.: Skúsenosti terénneho chirurgického pracoviska s hepatikojejunoanastomózami

Cieľ práce: Retrospektívne zhodnotenie pooperačných a dlhodobých výsledkov vysokých biliodigestívnych anastomóz konštruovaných vlastnou technickou modifikáciou

Metóda: V práci je hodnotených 25 pacientov za dobu 8 rokov, ktorí mali našitú vysokú biliodigestívnu anastomózu pre klinicky manifestovaný obštrukčný ikterus alebo opakované ataky cholangoitíd. Ich podkladom bola 13× malignita hepatocholedochu, 1× striktúra hepatocholedochu po Kehrovej drenáži, 1× zápalová stenóza hepatocholedochu pri choledocholitiáze, 2× Mirizziho syndróm, 2× cysta hepatocholedochu, 4× striktúra hepatocholedochu po choledochoduodenoanastomóze 1 a hepatikolitiáza, 1× stav po cholecystogastrostomii, 1× stav po kontúzii hepatocholedochu. Sledovaný bol bezprostredný pooperačný priebeh a komplikácie a dlhodobé prežívanie, prípadne príznaky intrahepatálnej cholestázy.

Výsledky: Z 13 prípadov malignity hepatocholedochu bola 5× urobená jeho resekcia a 8× iba paliatívna anastomóza. Klasická hepatikojejunoanastomóza bola urobená 14×, anastomóza podľa Heppa-Couinauda 3×, Smithova teleskopická anastomóza 2×, Hutsonova kľučka 4×, spojka na žlčovod v Rexovom recesse 2×. 2× bola pooperačná biliárna fistula, 1× mnohopočetné abscesy pečene, 3× exitus počas hospitalizácie na progresiu malignity a 1× hnisanie v rane. Dve pacientky po resekcii hepatocholedochu pre malignitu žijú 12 a 66 mesiacov. Z 12 pacientov po hepatikojejunoanastomózach pre benígnu striktúru ani jeden nemal známky pooperačnej cholestázy. Jedna pacientka zomrela za 13 mesiacov z kardiálnych príčin.

Záver: Po paliatívnej hepatikojejunoanastomóze bez resekcie malignity je iba krátkodobé prežívanie. Iba po súčasnej resekcii hepatocholedochu možno očakávať ojedinele dlhodobé prežívanie s otáznou kuratívnosťou. Konštrukcia hepatikojejunoanastomózy v našej modifikácii neviedla ani raz k biliárnej fistule. Oba prípady spojky na žlčovod v Rexovom recesse viedli k prechodnej biliárnej fistule. V prípade pochybností o dlhodobej funkcii spojky je výhodné použitie Hutsonovej kľučky.

Kľúčové slová: malígne stenózy a benígne striktúry hepatocholedochu – hepatikojejunoanastomóza – Heppova-Couinaudova spojka – Smithova teleskopická anastomóza – Hutsonova kľučka – Rexov recessus – komplikácie – dlhodobé výsledky

Summary

Chlapík D.: Field Surgery Experience with Hepatojejunoanastomoses 

Aim: A retrospective assessment of the post-surgical and long-term results of the high biliodigestive anastomoses constructed using the authors‘ own technique modification.

Methodology: This study evaluates 25 patient cases during an 8-year-period. The patients had high biliodigestive anastomosis affixed due to the clinically manifested obstructive icterus or due to repetitive attacks of cholangitides. The underlying causes of the attacks were malignancies of the ductus hepatocholedochus in 13 cases, a stricture of the ductus hepatocholedochus following the drainage according to Kehr in 1 case, an inflammative stenosis of the ductus hepatocholedochus during choledocholithiasis in 1 case, the Mirizzi syndrome in 2 cases, a cyst of the ductus hepatocholedochus in 2 cases, a stricture of the ductus hepatocholedochus  following choledochoduodenoanastomosis in 4 cases, hepaticolithiasis in 1 case, a status after cholecystogastrostomy in 1 case, and a status after ductus hepatocholedochus contusion in 1 case. The immediate post-surgical progress and complications and the long-term survival rate, as well as any signs of the intrahepatic cholestasis, were assessed.

Results: Out of the 13 cases of the hepatochodochus malignancy, in 5 cases it was resected and only in 8 cases a paliative anastomosis was performed. A classical hepaticojejunoanastomosis was perforemd in 14 cases, anastomosis according to Hepp-Couinaud in three cases, the Smith telescopic anastomosis in 2 cases, the Hutson loop in 4 cases, an anastomosis to the biliary duct in the recess of Rex in 2 cases.  In 2 cases a post-surgical biliary fistula, once multiple liver absceses, in 3 cases exitus due to the malignancy progress during hospitalization and once a suppurative inflammatory process in the wound appeared. Two female patients who underwent resection of the ductus hepatocholedochus due to a malignancy have been surviving for 12 and 66 months. None of the 12 patients who underwent hepaticojejunoanastomoses due to benign strictures had signs of the post-surgical cholestasis. One female patient died after 13 months following the surgery due to the cardial causes.

Conclusion: The paliative hepaticojejunoanastomosis without malignancy resection is followed by a short-term survival rate. Only following the simultaneous ductus hepatocholedochus resection, an exceptional case of a long-term patient survival  may be expected, with a questionable curative effect. The hepatojejunoanastomosis construction according to our modification never caused a biliary fistula. The both cases of anastomoses to the biliary duct in the recess of Rex caused a transient biliary fistula. If in doubts about the long-term function of the anastomosis, the Hutson loop application appears to be of advantage.

Key words: malignant stenoses and benign strictures of the biliary duct (ductus hepatocholedochus) – hepaticojejunoanastomosis – Hepp-Couinaudova anastomosis – Smithova telescopic anastomosis – the Hutson loop – the Rex recess – complications – long-term results

Rozhl. Chir., 2004, roč. 83, č. 5, s.

ÚVOD

Porucha odtoku žlče do tráviacej rúry sa môže udiať na viacerých úrovniach biliárneho stromu a môže mať mnoho príčin. Čím je obštrukcia vyššie, tým kladie väčšie nároky nielen na presnú diagnostiku, ale aj na technické prevedenie spojky. Často sa až pri samotnej operácii rozhoduje o tom, aký typ biliodigestívnej anastomózy je najvhodnejší. Veľmi dôležitá je až minuciózna operačná technika, ktorá bola v posledných dvadsiatich rokoch dosť detailne rozpracovaná [1]. Práce z poslednej doby [2], zaoberajúce sa rekonštrukciou žlčovodov, čerpajú svoju klientelu hlavne z iatrogénnych lézií po laparoskopickej cholecystektómii. V našom článku ale dôvody na hepatikojejunoanastomózy (HJA) boli iné. Predostrieť chceme skúsenosti všeobecne-chirurgického pracoviska na tomto úseku biliárnej chirurgie.

SÚBOR PACIENTOV

Za roky 1995–2002 sme urobili u 25 pacientov hepatikojejunoanastomózy rôzneho typu. Išlo o 8 mužov a 17 žien vo veku od 31 do 90 rokov s priemerom 62,3 roka. Klinicky išlo vždy o obštrukčný ikterus alebo ataky cholangoitíd. K diagnostike sme využívali ultrasonografiuu (USG), počítačovú tomografiu (CT), perkutánnu cholangiografiu (PTC), endoskopickú retrográdnu cholangiografiu (ERC), MRI – cholangiografiu v rôznych kombináciách. Takto sme stanovili hlavne výšku obštrukcie biliárneho stromu. Jeho biologickú podstatu sme prevažne zistili až pri operácii aj za pomoci prípadného odberu materiálu na urýchlenú histológiu. Tabuľka 1 ukazuje príčiny obštrukcie žlčovodu, 13× išlo o malignitu a 12× o benígne ochorenie. Rozdelenie podľa anatomickej lokalizácie karcinómov hepatocholedochu je v tabuľke 2. Pridŕžali sme sa Bismuthovej a Corletteho klasifikácie [3] pri karcinómoch hornej tretiny. Pri tých tumoroch, ktoré sme resekovali, sme použili klasickú HJA, Heppovu anastomózu alebo Smithovu teleskopickú spojku (Tab. 3). Pri neresekabilných karcinómoch sme robili klasickú HJA, Heppovu spojku alebo hepatikojejunoanastomózu do žlčovodu v Rexovom recesse [4] (Tab. 4). Jeden pacient mal z dôvodu stenózy Vaterskej papily urobenú najprv endoskopickú papilosfinkterotómiu. Pre pretrvávanie známok extrahepatálnej cholestázy bola vykonaná transduodenálna papilosfinkterotómia s Kehrovou drenážou. V odstupe dvoch mesiacov došlo k striktúre hepatocholedochu v mieste zavedeného Kehrovho drénu a stav bol riešený klasickou HJA. U 58ročnej pacientky bol súčasne s hepatocholedochom vydláždeným litiázou jeho chronický stenotizujúci fibroproduktívny zápal. Nutná bola jeho resekcia a HJA podľa Heppa-Couinauda. Mirizziho syndróm mali dvaja pacienti, jedna žena typ LB a jeden muž a to typ II. Csendesovej modifikácie McSherryho klasifikácie [5]. Tento muž mal aj cholecystoduodenálnu fistulu. U oboch bola našitá klasická HJA po resekcii zbytku ťažko zápalovo zmeneného hepatocholedochu. Dve dospelé ženy mali cysty hepatocholedochu Ltypu Todaniho modifikácie Alonsovej-Lejovej klasifikácie [6] ako fúziformnú dilatáciu hepatocholedochu. Obe mali v predchorobí urobenú cholecystektómiu. Raz bola cysta pri operácii spoznaná a raz až pri ERC. Po resekcii cysty a hlbokom distálnom podváze choledochu bola našitá klasická HJA na sútok hepatikov. Štyria pacienti mali urobenú cholecystektómiu. V odstupe času bola u nich diagnostikovaná choledocholitiáza. Po klíringu hepatocholedochu bola založená choledochoduodenoanastomóza (CHDA). Pacienti mali ale následne opakované ataky cholangoitíd. Pri operačnej revízii bola zistená striktúra CHDA, hepatiko- a hepatolithiasis. Vyriešení boli resekciou pôvodnej CHDA a našitím Hutsonovej kľučky [7]. Za 6 mesiacov im bola po endoskopickej kontrole jejunostómia uzatvorená. 67ročná pacientka mala pre histologicky neverifikovaný tumor hlavy pankreasu urobenú cholecystogastroanastomózu, prednú gastrojejunoanastomózu a Braunovu spojku. Pre opakované cholangoitídy bola reoperovaná za 6 mesiacov. Pri odberoch vzoriek z hlavy pankreasu nebola malignita zistená. Ako príčina poruchy pasáže žlče hepatocholedochom bol zistený aj tlak zväčšených, histologicky však benígnych lymfatických uzlín. Preto bola cholecystogastrostomia zrušená. Po cholecystektómii bola založená klasická HJA. Neskôr sa pacientka podrobila pravostrannej hemikolektómii pre ischemickú kolitis. 31ročný muž utrpel po páde z výšky polytraumu. Pri urgentnej laparotomii bolo iba jemné žlčové presiaknutie ligamentum hepatoduodenale. V odstupe 8 dní bola urobená reoperácia pre biliárnu peritonitis. Za jej príčinu bola považovaná poúrazová gangréna cholecysty. Za ďalších 5 dní mal znova biliárnu peritonitis. Pri opakovanej revízii sa zistila kompletná nekróza hepatocholedochu až na separované ústia hepatikov. Stav bol riešený Smithovou teleskopickou anastomózou.

Tab. 1. Indikácie hepatikojejunoanastomóz

Tab. 1. Indications for the hepaticojejunoanastomoses

1
2
3
4
5
6
7
8

Malignita hepatocholedochu
Striktúra hepatocholedochu po Kehrovej drenáži
Zápalová stenóza hepatocholedochu pri choledocholithiáze
Mirizziho syndróm
Cysta hepatocholedochu
Striktúra hepatocholedochu po CHDA a hepatikolitiáza
Stav po cholecystogastroanastomóze
Stav po kontúzii hepatocholedochu

13×






HJA – hepatikojejunoanastomóza, CHDA – choledochoduodenoanastomóza

Tab. 2. Karcinómy hepatocholedochu

Tab. 2. Carcinomas of the biliary duct

Všetky boli potvrdené histologicky, muži : ženy = 2:11

Resekabilné

Horná tretina


Stredná tretina

Bismuth I.
Bismuth II.
Bismuth III




Neresekabilné

Horná tretina
Stredná tretina

Bismuth III


Tab. 3. Typy operácií pri resekabilných tumoroch

Tab. 3. Types of surgical procedures for resectable tumors

Klasická HJA na sútok hepatikov

Pri tumore hornej tretiny I. a II. typu podľa Bismutha
Pri tumore v strednej tretine


Heppova-Couinaudova anastomóza

Pri tumore v strednej tretine

Smithova teleskopická anastomóza

Pri tumore hornej tretiny III. typu podľa Bismutha

HJA – hepatikojejunoanastomóza

Tab. 4. Typy operácií pri neresekabilných tumoroch

Tab. 4. Types of surgical procedures for non-resectable tumors

Klasická HJA

Pri tumore v strednej tretine

Heppova-Couinaudova anastomóza

Pri tumore hornej tretiny III. typu podľa Bismutha

HJA v Rexovom recesse

Pri tumore hornej tretiny III. typu podľa Bismutha

HJA – hepatikojejunoanastomóza

VÝSLEDKY

Typy použitých hepatikojejunoanastomóz sú zhrnuté v tabuľke 5. Pooperačné komplikácie sa vyskytli celkove u 7 pacientov. Jedna pacientka mala mnohopočetné abscesy oboch lalokov heparu po HJA bez resekcie hepatocholedochu pre karcinóm. Po agresívnej antibiotickej liečbe došlo k ich vyhojeniu, ale pacientka neskôr podľahla generalizácii malignity. Dvakrát sa vyskytla biliárna fistula po spojke do Rexovho recessu. Zhojila sa po konzervatívnom postupe. Raz sa operačná incízia hojila per secundam. Trikrát došlo k exitu pacientiek medzi 1–2 mesiacmi po HJA pre neresekabilný karcinóm za príznakov nádorovej progresie.

Tab. 5. Typy použitých hepatikojejunoanastomóz

Tab. 5. Types of the applied hepaticojejunoanastomoses

Klasická HJA
Heppova-Couinaudova anastomóza
Smithova teleskopická anastomóza
Hutsonova kľučka
Spojka na žlčovod v Rexovom recesse

14×



HJA – hepatikojejunoanastomóza

DLHODOBÉ VÝSLEDKY

Z 13 pacientov s malignitou exitovali tri za 1–2 mesiace na progresiu ochorenia. Za 2–10 mesiacov s priemerom 3,6 mesiaca exitovalo 5 pacientov po paliatívnej HJA bez resekcie hepatocholedochu. Exitus za 2–8 mesiacov s priemerom 5,7 mesiaca sme konštatovali u 3 pacientov po resekcii hepatocholedochu a HJA. Žijú dve pacientky po resekcii hepatocholedochu a HJA, jedna 12 a druhá 66 mesiacov. Z 12 pacientov s benígnou patológiou hepatocholedochu exitovala jedna 67ročná pacientka za 13 mesiacov z kardiálnych príčin. Žije 11 pacientov 10–96 mesiacov s priemerom 21 mesiacov.

DISKUSIA

Zostavy pacientov z poslednej doby, ktoré sa zaoberajú konštruovaním HJA, zahŕňajú do veľkej miery také ich indikácie, ako je iatrogénna lézia žlčovodov pri laparoskopickej cholecystektómii. J. E. Fischer v komentári ku kapitole o rekonštrukciách žlčovodu v monografii Mastery of Surgery z roku 2001 [8] udáva, že je rozčarujúce, že poranenie žlčovodov pri tomto type operovania zostáva trvale aj napriek prekonaniu tzv. learning curve dvoj- až päťnásobné oproti klasickej cholecystektómii. Avšak pacienti v tejto práci mali vo viac ako polovici prípadov malignitu biliárneho stromu a zbytok rôzne benígne, prirodzene sa vyskytujúce, ochorenia žlčovodov alebo stavy po predošlom priamom operačnom zásahu na nich. Ku klasifikácii malignít sme nepoužili TNM systém [9] zámerne, lebo ten odráža skôr radiálne šírenie tumoru. Bismuthovo [3] delenie sa nám zdalo výhodnejšie pre určovanie typu následnej rekonštrukcie biliárneho odtoku. Celkove sme použili päť rôznych typov biliodigestívnych spojok, teda klasickú HJA, spojku podľa Heppa-Couinauda, Smithovu teleskopickú anastomózu, spojku na žlčovod v Rexovom recesse alebo Hutsonovu kľučku. Ich výber závisel od peroperačného nálezu. Dopredu sa nedalo prejudikovať, aký typ rekonštrukcie bude nutný. Hutsonovu kľučku s prístupovou jejunostómiou [1] sme použili pri tretej operácii na žlčovodoch pre ich strikturovanie, hepatiko- a hepatolitiázu z obavy z ďalšej možnej striktúry a nutnosti perkutánnej intervencie. Až po endoskopickej a rádiologickej kontrole v odstupe šiestich mesiacov sme ju uzatvárali s označením jej konca kovovými klipmi. Sú všeobecne prijaté zásady konštrukcie HJA [7] a to šitie na zdravú stenu žlčovodu, použitie dlhej (40–60 cm) Rouxovej kľučky, prísna muko-mukózna adaptácia, vstrebateľný šicí materiál, šitie v jednej vrstve, uzlenie stehov zadnej steny dovnútra a stehov prednej steny navonok. My sme si mierne adaptovali tieto zásady v tom zmysle, že používame „dvojvrstvovú“ sutúru, ktorá zabezpečí jednak „zavesenie“ spojky a jednak vchlípenie steny žlčovodu do steny čreva a jednak „vodotesnosť“ spojky. Stehy prednej steny uzlíme dovnútra. Tieto postuláty nemožno pochopiteľne uplatniť pri spojke na žlčovod v Rexovom recesse, ktorú šijeme iba v jednej vrstve. Pretože sme pri vyššie spomínanej modifikácii nezaznamenali ani jednu biliárnu fistulu, myslíme si, že takýto spôsob šitia je bezpečný. Biliárna fistula naopak vznikla u oboch pacientov so spojkou na žlčovod III. segmentu. Výhodou u väčšiny našich pacientov oproti stavom po iatrogénnej lézii žlčovodov je to, že vzhľadom na dlhodobý biliárny pretlak mali ich žlčovody širší lúmen. Všetci pacienti mali spojky pertubované či už ako Voelckerovu drenáž alebo ako „stratené“ drény. Prežívanie pacientov s malignitou žlčovodu bolo veľmi krátke až na dve ženy. Budúcnosťou je zrejme postup, aký používa napríklad Shimada H. a kol.[10], t.j. okrem resekcie žlčovodu s malignitou v prípade invázie resekujú súčasne aj príslušný segment alebo lalok heparu, vena portae alebo jej vetvu, a. hepatica propria alebo jej vetvu. Používajú pritom mikrochirurgickú techniku. Dosiahli tak jednak asi dvojnásobné prežívanie pacientov oproti našim a jednak aj predpokladanú dlhodobú kurabilitu.

ZÁVER

Po paliatívnej HJA bez resekcie malignity je iba krátkodobé prežívanie pacientov (0/8) a preferuje sa endoskopicko-rádiologické riešenie pretlaku v žlčovodovom systéme. Ak sa resekuje hepatocholedochus, možno očakávať aj dlhodobé prežívanie ojedinelých pacientov (2/5). HJA v našej modifikácii neviedla za pozorované obdobie ani raz k biliárnej fistule alebo striktúre (0/23). HJA do žlčovodu v Rexovom recesse nesie so sebou veľké riziko biliárnej fistuly (2/2). V prípade pochybností o dlhodobej funkcii HJA možno s výhodou konštruovať Hutsonovu kľučku.

LITERATÚRA

1. Baer, H. U., Blumgart, L. H. Benign Biliary Strictures In: Schwartz, Seymour, I., Ellis, H. Maingot‘s Abdominal Operations. 9. vyd. East Norwalk, Connecticut (USA): Appleton & Lange, 1990, 1698 s.

2. Král, V., Procházka, V., Kúcher, M., et al. Dnešní možnosti nápravy poranění žlučových cest. Rozhl. Chir., 1996, roč .75, č. 4, s. 180-184.

3. Černý, J. Špeciálna chirurgia. 2. diel. 1. vyd. Martin: Osveta, 1992. 585 s. Edícia Dérerova zbierka. zv.123. ISBN 80-217-0424-1.

4. Niederle, B. Chirurgie žlučových cest. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1977. 800 s.

5. Schäfer, M., Schneider, R., Krähenbühl, I. Incidence and management of Mirizzi syndrome during laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc., 2003, roč. 17, s. 1186-1190.

6. Meyers, W. C., Jones, R. S. Textbook of Liver and Biliary Surgery. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1990, 489 s. ISBN 0-397-50774-7.

7. Moser, A. M., Roslyn, J. J. Gallbladder and Biliary Tree. In Corson, J. D.,

Williamson, R. S. N. Surgery. London: Mosby, 2001, ISBN 0-7234-3069-1

8. Emond, J. C., Marvin, M. R. Reconstruction of the Bile Duct: Anatomic Principles and Surgical Strategy. In Baker, R. J., Fischer, J. E. Mastery of Surgery. 1. diel. 4. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001, 1234 s.

9. Sobin, L. H., Wittekind, C. TNM Classification of malignant Tumours. 6th ed. New York: John Wiley & Sons, 2002.

10. Shimada, H., Endo, I., Sugita, M., et al. Hepatic Resection Combined with Portal Vein or Hepatic Artery Reconstruction for Advanced Carcinoma of the Hilar Bile Duct and Gallbladder. World J. Surg., 2003, roč. 27, č. 10, s. 1137-1142.

Prim. MUDr. D. Chlapík, Ph.D.
Chirurgické oddelenie nemocnice
Legionárska ul. 28
911 71  Trenčín
Slovenská republika






Česká chirurgická spoleÄŤnost
Radka Schrötterová, Sekretariát chirurgického oddělení, U Vojenské nemocnice 1200, Praha 6 - Střešovice, 169 21