Česká chirurgická společnost

Aktuality – COVID-19:

Laparoskopická chirurgie a COVID-19
doc. MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D.

Pandemie virem SARS-CoV-19 zasáhla do života lidí po celém světě a ovlivnila poskytování zdravotní péče včetně péče chirurgické. Doporučení pro laparoskopickou chirurgii se změnila z počátečních zamítavých postojů (1) k současnému upřednostňování laparoskopického přístupu (2).

Důvodem počátečních obav byla rizika možného přenosu viru z infikovaného pacienta na zdravotnický personál nekontrolovaným únikem infikovaného kapnoperitonea v průběhu laparoskopické operace. K potenciální expozici kontaminovaným aerosolem může teoreticky dojít při zavádění nebo extrakci portů, při uvolněním chlopně trokaru, při výměně nástrojů, únikem plynu přes minilaparotomii při extrakci resekátu, při konverzi a na konci operace při desuflaci kapnoperitonea. Relativně stagnující náplň dutiny břišní CO₂ společně s tvorbou bio-aerosolu disekcí a koagulací vytváří příznivé podmínky pro teoretickou existenci viabilních virových částic (3). Historicky byla prokázána virová kontaminace aerosolu pro lidský papilomavirus (HPV), virus lidské imunodeficience (HIV) a virus hepatitidy B (HBV) (4). Nebyla však potvrzena schopnost těchto částic vyvolat onemocnění (5). Kontaminace SARS-CoV-2 v průběhu laparoskopie doposud publikována nebyla (6) a neexistují ani důkazy o vyšším riziku infekce COVID-19 pro zdravotnický personál.

Prokazatelné výhody miniinvazivního přístupu v příznivějším pooperačním průběhu, menší imunosupresi, zmenšení krevní ztráty a zkrácení hospitalizace jsou zachovány i u COVID-19 pozitivních pacientů. V době pandemie to znamená snížení rizika přenosu infekce v průběhu kratší hospitalizace, šetření přetíženého lůžkového fondu i úspora limitovaných zdrojů. V porovnání s otevřenou chirurgií „uzavřené“ operační pole při laparoskopii umožňuje lepší kontrolu a efektivnějšího filtrování vznikajícího bio-aerosolu.  Z těchto důvodů by měl být laparoskopický přístup upřednostňován před otevřenou chirurgií.

Přes minimální důkazy podporující možnost peroperačního přenosu viru COVID-19 jsou pro klinickou praxi doporučovány některé modifikace standardních postupů s cílem minimalizace rizik expozice zdravotního personálu virovým částicím.

Založení kapnoperitonea, zavedení trokarů
Rizika kapnoperitonea z pohledu přenosu infekce COVID-19 nejsou v současnosti potvrzená. Všeobecně je doporučováno uzavřené zavedení Veressovy jehly a použití co nejmenšího počtu trokarů. Prevencí úniku kapnoperitonea kolem trokarů jsou minimální incize. Pravidlem by měla být kontrola těsnosti a uzavření chlopní před zavedením trokaru. Výhodné z pohledu prevence leaku mohou být trokary s kotvícím balónkem, k dispozici jsou i trokary vybavené filtrem. Frekvence výměny nástrojů by měla být co nejnižší.

Koagulace, harmonický skalpel
Omezené používání elektrochirurgických nástrojů může redukovat vznik aerosolu a snížit tak potenciální riziko přenosu viru. I když SARS-CoV-2 nebyl nikdy v kouři emitovaném elektrokoagulací nebo pokročilými energetickými nástroji (LigaSure, ultrazvukový harmonický skalpel, laser) detekován, doporučuje se co nejnižší nastavení těchto nástrojů.
Nižší teplota branží harmonického skalpelu a potenciálně menší efektivita deaktivace virových částic jsou důvodem pro přednostní používání elektrokoagulace.

Kapnoperitoneum, bio-aerosol
V průběhu operace by kapnoperitoneum mělo být udržováno na co nejnižší úrovni při zachování přehlednosti operačního pole. Objem potenciálně infekčních částic je tímto teoreticky redukován. Pro insuflaci je ideální použití sofistikovaných insuflačních systémů. ConMed AirSeal ® (ConMed, Utica, New York, USA) je schopen filtrovat částice do velikosti 0,05 µm a PneumoClear (Stryker Corp., Kalamazoo, Michigan, USA) filtruje částice až do 0,01 µm. Tyto systémy také minimalizují ztráty způsobené výměnou nástrojů.
Dalším preventivním opatřením je zajištění bezpečné evakuace kouře a desuflace uzavřeným systémem, nejlépe napojeným na filtrační zařízení vybavené filtry HEPA či ULPA. Náhradním řešením s 99 % efektivitou mohou být standardní elektrostatické filtry používané ve ventilátorech napojené na trokar (7). Manuálně asistovaná laparoskopická chirurgie je z pohledu možného úniku potenciálně infikovaného CO₂ považována za vysoce rizikovou.

Extrakce resekátu, zrušení kapnoperitonea, konverze
I když neexistuje práce potvrzující rizika přenosu infekce při extrakci resekátu, minilaparotomie a odstranění resekátu by mělo být provedeno až na dokonale desuflovaném břiše. Analogická opatření se týkají eventuální konverze v průběhu laparoskopické operace.  Také trokary by měly být odstraněny až po kompletní evakuaci celého kapnoperitonea.
V současnosti neexistuje vědecký důkaz o přenosu COVID-19 při laparoskopické či robotické operaci a nejsou proto racionální důvody upřednostňovat otevřenou chirurgii před laparoskopickým či robotickým přístupem. Přednosti miniinvazivního přístupu jsou v době pandemie COVID-19 naopak ještě výraznější. Přesto jsou opatření snižující potenciální rizika přenosu aktuálně důrazně doporučována.

Literatura:
1. IGSG. Guidance for surgeons (third update) [cit. 5.12.2020]. Dostupný z WWW: https://www.rcseng.ac.uk/coronavirus/joint-guidance-for-surgeons-v2/6.
2. ALSGBI. Laparoscopy in the covid-19 environment – ALSBI position statement. London, WC2A 3PE: ALSGBI. The Royal College of Surgeons of England, Lincoln’s Inn Fields; 2020: 35-43.
3.  Pryor A. SAGES and EAES recommendations regarding surgical response to COVID-19 crisis. [cit. 5.12.2020]. Dostupný z WWW:  https://www.sages.org/ recommendations-surgical-responsecovid-19/.
4.  Alp E, Bijl D, Bleichrodt RP, et al. Surgical smoke and infection control. J Hosp Infect 2006;62:1-5.
5. Mowbray N, Ansell J, Warren N, et al. Is surgical smoke harmful to theater staff? a systematic review. Surg Endosc 2013;27:3100-3107.
6. El Boghdady M, Ewalds-Kvist BM. Laparoscopic surgery, and the debate on its safety during COVID-19 pandemic: A systematic review of recommendations, The Surgeon 2020; [Epub ahead of print].
7. Mintz Y, Arezzo A, Boni L, et al. A low cost, safe and effective method for smoke evacuation in laparoscopic surgery for suspected coronavirus patients. Ann Surg 2020;272:e7-e8.

V Ostravě dne 10. 12. 2020

Zprávy o činnosti sekce:

Zpráva o činnosti Sekce 2019

Zpráva o činnosti Sekce 2018

Proběhlé akce:

XV. Slovak-Czech-Polish Symposium of Endoscopic Surgery – 9.-10. 2. 2017, Dolný Kubín, Slovensko
(příloha Dolný Kubín 2017)

IV. Děčínské chirurgické dny, 5.-6. 6. 2017, Děčín, Česká republika
(příloha Děčín 2017)

Kongres miniinvazívnej chirurgie s medzinárodnou účasťou – 23.-24. 11. 2017, Tále, Slovensko
(příloha Tále 2017)

3. Střešovické videokazuistiky z laparoskopie – 4. 12. 2017, Praha, Česká republika
(příloha Střešovice 2017)

EAES garantovaný kurz „Basic and advanced laparoscopic suturing techniques“, 21.-22. 2. 2018, Praha, Česká republika
(příloha EAES kurz 2018)

26th International European Association for Endoscopic Surgery Congress, 30. 5.-1. 6. 2018, London, UK
(https://eaes.eu/eaes2018/)

Ostravské chirurgické dny, 13. ročník Miniinvazivní chirurgie, 8.-9. 11. 2018, Ostrava, Česká republika
(http://www.bos-congress.cz/odny2018)

VIII. Kongres miniinvazívnej chirurgie s medzinárodnou účasťou – 22.-23. 11. 2018, Tále, Slovensko
(příloha Tále 2018, Program kongresu)

4. Střešovické videiokazuistiky z laparoskopie, 3. 12. 2018 Kongresový sál, Pavilon CH2, ÚVN Praha, Česká republika
(příloha 4. Střešovické videokazuistiky)

EAES Wintermeeting, 7.-8. 2. 2019, Sevilla, Spain
(https://eaes.eu/events/eaes-wintermeeting-2019/)

V. Děčínské chirurgické dny, 27.-28. 5. 2019, Děčín, Česká republika
(http://www.kzcr.eu/konference/chirdny2019)

27th International European Association for Endoscopic Surgery Congress, 12-15 June 2019, Sevilla, Spain
(https://eaes.eu/)

IX. Kongres miniinvazívnej chirurgie s medzinárodnou účasťou, 21.-22. 11. 2019, Tále, Slovensko
(http://www.schs.sk/portal/content/article/file/00000061/kongres_tale_program-odb-def-a5.pdf)

5. Střešovické videokazuistiky z laparoskopie, 2.12.2019, VFN Praha, Česká republika
(https://www.uvn.cz/cs/kongresy-konference-sympozia-seminare-a-kurzy/5783-5-stresovicke-videokazuistiky-z-laparoskopie)

Plánované akce:

14. kongres miniinvazivní chirurgie Ostrava, 8.-9. 10. 2020, Ostrava, Česká republika
(http://www.bos-congress.cz/miniinvazivni2020)

X. Kongres miniinvazívnej chirurgie s medzinárodnou účasťou, 19.-20. 11. 2020, Tále, Slovensko
(http://sech.sk/)

EAES Wintermeeting, 29. 1. 2021, Barcelona, Španělsko
(https://eaes.eu/events/eaes-wintermeeting-2021/)

Časopis:

Recenzovaný časopis „Miniinvazívna chirurgia a endoskopia, chirurgia súčasnosti“ je společným časopisem slovenské a české sekce miniinvazivní chirurgie. Vychází 4x ročně a jeho elektronická verze je bezplatně distribuována mezi členy Sekce endoskopické a miniinvazívní chirurgie při ČCHS ČLS JEP
http://operacie.laparoskopia.info/?page_id=17

Důležité odkazy:

EAES – European Association for Endoscopic Surgery: http://eaes.eu/
SAGES – Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons: https://www.sages.org/