Multifokální intrahepatálnícholangiokarcinom
V únoru bych Vás rád upozornil na práci Yin et al.1, která má potenciál změnit pohled na kritéria resekability intrahepatálního cholangiokarcinomu (ICC). Multifokalita ICC je všeobecně akceptovaná jako kontraindikace chirurgické léčby. Je tomu tak zejména z důvodu, že kromě velikosti, lymfadenopatie a stupně diferenciace, patří mezi nezávislé prediktory horší prognózy po resekci. Tato práce založená na analýze SEER databáze, ale přichází s informací, že pacientům s multifokálním ICC, resekce prodlužuje přežívání ve srovnání s nechirurgickou léčbou. Jedná se o práci výborné metodologické kvality, propensity score matching zajišťuje ekvivalenci základních charakteristik skupin pacientů a charakteristik jejich nádorů. Z podskupinové analýzy dokonce plyne, že ani resekce bilobárního postižení nebyla asociována s horším přežíváním ve srovnání s resekcí vícero lézí v rámci jednoho laloku.
Stejné téma již řešila i retrospektivní multicentrická studie Buettnera et al.2, která dospěla k závěru, že resekce multifokálního ICC je sice spojená s horším přežíváním než resekce jedné léze, ale zároveň s výrazně lepším přežíváním než resekce oligometastáz v jiných orgánech. V multivarietní analýze dokonce přítomnost dvou lézí nebyla vyhodnocena jako nezávislý prediktor horší prognózy, zatímco tři a více lézí již ano. Tato studie ale do jednotné skupiny multifokálních ICC zahrnovala jak satelitní léze (v rámci jednoho segmentu), tak vzdálené léze, což limituje její hodnotitelnost.
Jedná se o zásadní změnu přístupu v klinické praxi, kterou t.č. nelze opřít o data nejvyšší úrovně. Proto je korektní mimo klinické studie uvažovat o resekci multifokálního ICC pouze na individuální bázi, t.j. u pacientů ve výborném biologickém stavu, s nádory nízkého grade a jen pokud resekce dalšího ložiska nezvyšuje technickou náročnost a komplexnost hepatektomie nebo kriticky neohrožuje objem zbytkového jaterního parenchymu (FLR).
pT2 karcinom žlučníku
V klinické praxi HPB center není vzácností pacient s incidentálním histologickým nálezem pT2 adenokarcinomu žlučníku, který přichází ke konzultaci krátce po cholecystektomii. Dosud panuje shoda na paušální indikaci klínovité resekce lůžka a lymfadenektomie hepatoduodenálního ligamenta (National Comprehensive Cancer Network Guidelines ver. 5.2021). Za zmínku zde stojí publikace zkoumající prognostický vliv lokalizace karcinomu na serózou pokryté části žlučníku (T2a) ve srovnání s karcinomem části stěny naléhající na játra (T2b). T2a karcinom vykazuje vyšší 5 leté přežívání než T2b, bez ohledu na to, zda-li pacient podstoupil jaterní resekci nebo ne. Podstatnějším zjištěním je, že ve skupině pacientů s pT2a karcinomem nebyl zaznamenán prognostický přínos jaterní resekce, zatímco u pT2b ano.3,4
Jedná se o retrospektivní studii a meta-analýzu dalších sedmi retrospektivních (i multicentrických) studií, které mají dobrou metodologickou kvalitu a konzistentní výsledky. Úroveň důkazu proto lze hodnotit jako B v GRADE systému. Důkaz této úrovně lze chápat jako relevantní důvod pro odchýlení se od guidelines a pacienty s pT2 karcinomy lokalizovanými na peritoneální straně žlučníku neindikovat k aditivní resekci jater. Zejména u komorbidních pacientů zatížených významným rizikem závažných perioperačních komplikací.
Duodenum šetřící resekce hlavy pankreatu u benigních a low-grade maligních nádorů
Nové světlo do etiopatogeneze endokrinní a exokrinní pankreatické insuficience vzniklé po pankreatoduodenektomii vnáší ulmská skupina kolem Hanse Begera. Jejich meta-analýza vyvrací původní předpoklad, že se jedná o důsledek ztráty pankreatického parenchymu. Naopak prokazuje, že zásadní pro rozvoj diabetu a exokrinní nedostatečnosti je ztráta duodena a jím produkovaných hormonů.5 Duodenum šetřící resekce hlavy pankreatu jsou již dlouho etablované v indikaci pro chronickou pankreatitidu a existují důkazy nejvyšší úrovně, že jsou v dlouhodobém horizontu spojeny nejenom s lepší kvalitou života6, ale i s nižší dlouhodobou mortalitou.6 Z těchto poznání plyne snaha extendovat indikace duodenum-záchovných resekcí i na jiné diagnózy, při kterých není mandatorní lymfadenektomie – tj. benigní nádory a nízko rizikové malignity. Obavy z vysokého rizika komplikací plynoucího z pankreatických anastomóz na (obvykle) měkké slinivce byly předmětem rozsáhlého zkoumání. Obavy byly rozptýleny meta-analýzou retrospektivních i prospektivních studií, která dospěla k závěru, že duodenum zachovávající resekce hlavy pankreatu u benigních a low-grade maligních nádorů nepřináší horší perioperační výsledky než duodenopankreatektomie. Naopak je spojena s nižším výskytem diabetu a exokrinní pankreatické insuficience.7
Podskupinová analýza v další meta-analýze vedené Hansem Begerem ukazuje, že kompletní zachování duodena a choledochu je spojeno s vyšším rizikem komplikací než resekce krátkého periampulárního segmentu duodena a choledochu.8
Stejná skupina publikovala i meta-analýzu zaměřenou na dlouhodobé onkologické výsledky duodenum zachovávajících resekcí ve srovnání s pankreatoduodenektomií. Ani zde nebyl zaznamenán rozdíl.9
Ve světle těchto důkazů lze uvažovat o duodenum šetřící resekci hlavy pankreatu jako preferované alternativě v případě benigních cystických nádorů, dobře diferencovaných neuroendokrinních tumorů a solidní pseudopapilární neoplazie.
Reference:
1. Yin L, Zhao S, Zhu H, Ji G, Zhang X. Primary tumor resection improves survival in patients with multifocal intrahepatic cholangiocarcinoma based on a population study. Sci Rep 2021; 11(1): 12166.
2. Buettner S, Ten Cate DWG, Bagante F, et al. Survival after Resection of Multiple Tumor Foci of Intrahepatic Cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg 2019; 23(11): 2239-46.
3. Kim WJ, Lim TW, Park PJ, Choi SB, Kim WB. Clinicopathological Differences in T2 Gallbladder Cancer According to Tumor Location. Cancer Control 2020; 27(1): 1073274820915514.
4. Kang H, Choi YS, Suh SW, et al. Prognostic Significance of Tumor Location in T2 Gallbladder Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2021; 10(15).
5. Beger HG, Mayer B, Poch B. Resection of the duodenum causes long-term endocrine and exocrine dysfunction after Whipple procedure for benign tumors – Results of a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford) 2020; 22(6): 809-20.
6. Bachmann K, Tomkoetter L, Kutup A, et al. Is the Whipple procedure harmful for long-term outcome in treatment of chronic pancreatitis? 15-years follow-up comparing the outcome after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy and Frey procedure in chronic pancreatitis. Ann Surg 2013; 258(5): 815-20; discussion 20-1.
7. Beger HG, Nakao A, Mayer B, Poch B. Duodenum-preserving total and partial pancreatic head resection for benign tumors–systematic review and meta-analysis. Pancreatology 2015; 15(2): 167-78.
8. Beger HG, Mayer B, Rau BM. Parenchyma-Sparing, Limited Pancreatic Head Resection for Benign Tumors and Low-Risk Periampullary Cancer–a Systematic Review. J Gastrointest Surg 2016; 20(1): 206-17.
9. Beger HG, Mayer B, Poch B. Parenchyma-sparing, local pancreatic head resection for premalignant and low-malignant neoplasms – A systematic review and meta-analysis. Am J Surg 2018; 216(6): 1182-91.