Česká chirurgická společnost

Multifokální intrahepatálnícholangiokarcinom
V únoru bych Vás rád upozornil na práci Yin et al.¹, která má potenciál změnit pohled na kritéria resekability intrahepatálního cholangiokarcinomu (ICC). Multifokalita ICC je všeobecně akceptovaná jako kontraindikace chirurgické léčby. Je tomu tak zejména z důvodu, že kromě velikosti, lymfadenopatie a stupně diferenciace, patří mezi nezávislé prediktory horší prognózy po resekci. Tato práce založená na analýze SEER databáze, ale přichází s informací, že pacientům s multifokálním ICC, resekce prodlužuje přežívání ve srovnání s nechirurgickou léčbou. Jedná se o práci výborné metodologické kvality, propensity score matching zajišťuje ekvivalenci základních charakteristik skupin pacientů a charakteristik jejich nádorů. Z podskupinové analýzy dokonce plyne, že ani resekce bilobárního postižení nebyla asociována s horším přežíváním ve srovnání s resekcí vícero lézí v rámci jednoho laloku.
Stejné téma již řešila i retrospektivní multicentrická studie Buettnera et al.², která dospěla k závěru, že resekce multifokálního ICC je sice spojená s horším přežíváním než resekce jedné léze, ale zároveň s výrazně lepším přežíváním než resekce oligometastáz v jiných orgánech. V multivarietní analýze dokonce přítomnost dvou lézí nebyla vyhodnocena jako nezávislý prediktor horší prognózy, zatímco tři a více lézí již ano. Tato studie ale do jednotné skupiny multifokálních ICC zahrnovala jak satelitní léze (v rámci jednoho segmentu), tak vzdálené léze, což limituje její hodnotitelnost.
Jedná se o zásadní změnu přístupu v klinické praxi, kterou t.č. nelze opřít o data nejvyšší úrovně. Proto je korektní mimo klinické studie uvažovat o resekci multifokálního ICC pouze na individuální bázi, t.j. u pacientů ve výborném biologickém stavu, s nádory nízkého grade a jen pokud resekce dalšího ložiska nezvyšuje technickou náročnost a komplexnost hepatektomie nebo kriticky neohrožuje objem zbytkového jaterního parenchymu (FLR).

pT2 karcinom žlučníku
V klinické praxi HPB center není vzácností pacient s incidentálním histologickým nálezem pT2 adenokarcinomu žlučníku, který přichází ke konzultaci krátce po cholecystektomii. Dosud panuje shoda na paušální indikaci klínovité resekce lůžka a lymfadenektomie hepatoduodenálního ligamenta (National Comprehensive Cancer Network Guidelines ver. 5.2021). Za zmínku zde stojí publikace zkoumající prognostický vliv lokalizace karcinomu na serózou pokryté části žlučníku (T2a) ve srovnání s karcinomem části stěny naléhající na játra (T2b). T2a karcinom vykazuje vyšší 5 leté přežívání než T2b, bez ohledu na to, zda-li pacient podstoupil jaterní resekci nebo ne. Podstatnějším zjištěním je, že ve skupině pacientů s pT2a karcinomem nebyl zaznamenán prognostický přínos jaterní resekce, zatímco u pT2b ano.^3,4
Jedná se o retrospektivní studii a meta-analýzu dalších sedmi retrospektivních (i multicentrických) studií, které mají dobrou metodologickou kvalitu a konzistentní výsledky. Úroveň důkazu proto lze hodnotit jako B v GRADE systému. Důkaz této úrovně lze chápat jako relevantní důvod pro odchýlení se od guidelines a pacienty s pT2 karcinomy lokalizovanými na peritoneální straně žlučníku neindikovat k aditivní resekci jater. Zejména u komorbidních pacientů zatížených významným rizikem závažných perioperačních komplikací.

Duodenum šetřící resekce hlavy pankreatu u benigních a low-grade maligních nádorů
Nové světlo do etiopatogeneze endokrinní a exokrinní pankreatické insuficience vzniklé po pankreatoduodenektomii vnáší ulmská skupina kolem Hanse Begera. Jejich meta-analýza vyvrací původní předpoklad, že se jedná o důsledek ztráty pankreatického parenchymu. Naopak prokazuje, že zásadní pro rozvoj diabetu a exokrinní nedostatečnosti je ztráta duodena a jím produkovaných hormonů.⁵ Duodenum šetřící resekce hlavy pankreatu jsou již dlouho etablované v indikaci pro chronickou pankreatitidu a existují důkazy nejvyšší úrovně, že jsou v dlouhodobém horizontu spojeny nejenom s lepší kvalitou života⁶, ale i s nižší dlouhodobou mortalitou.⁶ Z těchto poznání plyne snaha extendovat indikace duodenum-záchovných resekcí i na jiné diagnózy, při kterých není mandatorní lymfadenektomie – tj. benigní nádory a nízko rizikové malignity. Obavy z vysokého rizika komplikací plynoucího z pankreatických anastomóz na (obvykle) měkké slinivce byly předmětem rozsáhlého zkoumání. Obavy byly rozptýleny meta-analýzou retrospektivních i prospektivních studií, která dospěla k závěru, že duodenum zachovávající resekce hlavy pankreatu u benigních a low-grade maligních nádorů nepřináší horší perioperační výsledky než duodenopankreatektomie. Naopak je spojena s nižším výskytem diabetu a exokrinní pankreatické insuficience.⁷
Podskupinová analýza v další meta-analýze vedené Hansem Begerem ukazuje, že kompletní zachování duodena a choledochu je spojeno s vyšším rizikem komplikací než resekce krátkého periampulárního segmentu duodena a choledochu.⁸
Stejná skupina publikovala i meta-analýzu zaměřenou na dlouhodobé onkologické výsledky duodenum zachovávajících resekcí ve srovnání s pankreatoduodenektomií. Ani zde nebyl zaznamenán rozdíl.⁹
Ve světle těchto důkazů lze uvažovat o duodenum šetřící resekci hlavy pankreatu jako preferované alternativě v případě benigních cystických nádorů, dobře diferencovaných neuroendokrinních tumorů a solidní pseudopapilární neoplazie.

Reference:
1. Yin L, Zhao S, Zhu H, Ji G, Zhang X. Primary tumor resection improves survival in patients with multifocal intrahepatic cholangiocarcinoma based on a population study. Sci Rep 2021; 11(1): 12166.
2. Buettner S, Ten Cate DWG, Bagante F, et al. Survival after Resection of Multiple Tumor Foci of Intrahepatic Cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg 2019; 23(11): 2239-46.
3. Kim WJ, Lim TW, Park PJ, Choi SB, Kim WB. Clinicopathological Differences in T2 Gallbladder Cancer According to Tumor Location. Cancer Control 2020; 27(1): 1073274820915514.
4. Kang H, Choi YS, Suh SW, et al. Prognostic Significance of Tumor Location in T2 Gallbladder Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2021; 10(15).
5. Beger HG, Mayer B, Poch B. Resection of the duodenum causes long-term endocrine and exocrine dysfunction after Whipple procedure for benign tumors – Results of a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford) 2020; 22(6): 809-20.
6. Bachmann K, Tomkoetter L, Kutup A, et al. Is the Whipple procedure harmful for long-term outcome in treatment of chronic pancreatitis? 15-years follow-up comparing the outcome after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy and Frey procedure in chronic pancreatitis. Ann Surg 2013; 258(5): 815-20; discussion 20-1.
7. Beger HG, Nakao A, Mayer B, Poch B. Duodenum-preserving total and partial pancreatic head resection for benign tumors–systematic review and meta-analysis. Pancreatology 2015; 15(2): 167-78.
8. Beger HG, Mayer B, Rau BM. Parenchyma-Sparing, Limited Pancreatic Head Resection for Benign Tumors and Low-Risk Periampullary Cancer–a Systematic Review. J Gastrointest Surg 2016; 20(1): 206-17.
9. Beger HG, Mayer B, Poch B. Parenchyma-sparing, local pancreatic head resection for premalignant and low-malignant neoplasms – A systematic review and meta-analysis. Am J Surg 2018; 216(6): 1182-91.