Česká chirurgická společnost

Resekce versus Sorafenib u HCC stage C podle BCLC
Pokročilé stadium hepatocelulárního karcinomu (stadium C podle Barcelona Clinic Liver Cancer – BCLC) je významně heterogenní skupinou, do které jsou pacienti klasifikováni díky invazi do větve nebo kmene porty, postižení spádových uzlin, generalizaci a/nebo performance stavu (PS) 1-2 (ECOCG). Podle aktuálních doporučení je pro všechny určená paliativní léčba Sorafenibem. Toto stadium nepochybně obsahuje i pacienty s „technicky“ resekabilním onemocněním a dostatečným objemem zbytkového jaterního parenchymu (FLR). Indikace jaterní resekce u těchto pacientů je kontroverzním tématem a zabývá se jím práce z aktuálního čísla Annals of Surgery, která popisuje výsledky Italské multicentrické retrospektivní studie srovnávající resekci s léčbou Sorafenibem.¹ Po statistickém vyvážení základních charakteristik srovnávaných skupin (které se pochopitelně významně lišily v zastoupení cirhózy Child-Pugh B, performance stavu a Charlson – comorbidity indexu) bylo zaznamenáno statisticky významně vyšší 1,3 a 5-leté celkové přežívání ve skupině jaterní resekce než u pacientů léčených Sorafenibem. Jedinými prediktory asociovanými s mortalitou byly Charlson Comorbidity Index a léčba Sorafenibem. Dokonce i v podskupinové analýze pacientů s PS > 0 zůstal rozdíl v celkovém přežívání po resekci vs. Sorafenib zachován. Statisticky významně se lišil i medián doby do progrese onemocnění, který ve skupině léčené Sorafenibem činil pouhých 5 měsíců, zatímco v resekované skupině byl 24 měsíců. 24% resekovaných pacientů zůstalo bez progrese po 5 letech follow-up. Za zmínku stojí i to, že 20% resekovaných pacientů s rekurencí podstoupilo další etapu potenciálně kurativní léčby (re-resekce / RFA) a dalších téměř 12% TACE.
Výsledky této práce podtrhují význam individuálního multidisciplinárního tailoringu léčby – aby nebyla odepřena chirurgická léčba pacientům, kteří byli klasifikováni do pokročilého stadia díky makrovaskulární invazi, ale mají resekabilní onemocnění a dostatečný FLR.

Rutinní versus selektivní histopatologické vyšetření žlučníku po cholecystektomii
V České republice je standardem rutinní histopatologické vyšetření všech vyjmutých žlučníků. Efektivitou tohoto přístupu jak po stránce nákladů, tak záchytu incidentálních nádorů, se zabývá práce nizozemské skupiny publikovaná v British Journal of Surgery.² Jedná se o brilantně dizajnovanou multicentrickou prospektivní průřezovou studii, ve které byly žlučníky (indikované k operaci pro cholecystolithiázu nebo cholecystitidu, nikoliv pro polypy nebo podezření z malignity) makroskopicky posouzeny operatérem a klasifikovány jako buďto indikované nebo neindikované k histopatologickému vyšetření. Posléze byly všechny žlučníky, nehledě na klasifikaci operatérem, histopatologicky vyšetřeny. Ve 28 z 10 041 vyšetřených žlučníků (2,8 promile) byla histopatologickým vyšetřením nalezena malignita (adenokarcinom, metastáza, lymfoproliferace). 78,1% žlučníků bylo operatéry označeno jako nesuspektní, které by v případě selektivní strategie nebyly vyšetřeny. V této skupině bylo zachyceno 8 malignit ze 7846 žlučníků (1,02 promile) – 4 adenokarcinomy, 3 lymfoproliferace a jedna metastáza. Nutno podotknout, že ve skupině makroskopicky nesuspektních žlučníku pouze 2 pacienti podstoupili „radikalizaci“ cholecystektomie a u 2 adenokarcinomů ze 4 nebyla indikována další léčba (1 časné stadium, 1 pro špatný PS), žádný z 3 pacientů s lymfoproliferací nevyžadoval další léčbu a jeden nález metastázy neměl žádné klinické konsekvence.
Ve skupině makroskopicky suspektních žlučníků (21,9%) byl histopatologický nález malignity v 0,91% (tj. cca 10x vyšší prevalence než v nesuspektní skupině) – 18 adenokarcinomů a 2 případy leukemické infitrace. Kalkulovaná finanční úspora by činila 703 500 EUR na 10 000 pacientů, pokud by byla aplikována strategie selektivního histopatologického vyšetření pouze žlučníků klasifikovaných jako suspektní. Autoři proto tuto strategii doporučují jako efektivní a onkologicky bezpečnou mimo endemické oblasti s vysokou incidencí karcinomu žlučníku.
Za přečtení nepochybně stojí i kritický komentář k článku publikovaný ve stejném čísle BJS.³ Kromě několika spíše emocionálně založených výhrad ke strategii selektivního histopatologického vyšetření žlučníku zde zazněly i racionální argumenty. Jedním z nich je, že design studie počítal s histopatologickým vyšetřením všech žlučníků a participující chirurgové o této skutečnosti věděli. Umožňovalo jim to tudíž větší „odvahu“ v klasifikaci žlučníků, které by označili jako neindikované k histologickému vyšetření. Proto by v praxi mimo studii zřejmě bylo k vyšetření odeslán větší podíl preparátů a úspora nebyla tak markantní. Další skutečností je, že v ekonomické rozvaze není zahrnuto makroskopické vyšetření žlučníku chirurgem a jeho zaznamenání do dokumentace jako výkon konzumující sálový čas s příslušným ohodnocením. A nakonec, aplikace této strategie může kromě jiného narážet na odmítavý postoj chirurgů k převzetí forenzní zodpovědnosti za hodnocení makroskopických aspektů odstraněného žlučníku.

Management drénu po pankreatoduodenektomii
Skutečnost, že dlouhé ponechání drénu po pankreatoduodenektomii zvyšuje riziko vzniku pooperační pankreatické píštěle (POPF), je již známá a všeobecně akceptovaná.⁴ Zatím ale nepanuje shoda na prediktivní cut-off hodnotě aktivity amyláz v tekutině z drénu a přizpůsobení načasování extrakce drénu různým klinickým situacím.
Velice užitečný návod pro časnou extrakci drénu dává práce veronské skupiny.⁵ V situacích s vysokým FRS (fistula risk score) má cut-off hodnota aktivity amylázy v drénu 1. pooperační den 250 U/l (4,15 ukat/l) negativní prediktivní hodnotu pro rozvoj POPF 93,7%. V situacích se středně vysokým FRS má cut-off 1000 U/l (16,6 ukat/l) negativní prediktivní hodnotu 92,9%. Za těchto okolností je extrakce drénu mezi prvním a třetím pooperačním dnem bezpečná a má potenciál snížit riziko POPF.

Reference:
1. Famularo S, Donadon M, Cipriani F, et al. Hepatectomy Versus Sorafenib in Advanced Nonmetastatic Hepatocellular Carcinoma: A Real-life Multicentric Weighted Comparison. Ann Surg 2022; 275(4): 743-52.
2. Bastiaenen VP, van Vliet JLP, de Savornin Lohman EAJ, et al. Safety and economic analysis of selective histopathology following cholecystectomy: multicentre, prospective, cross-sectional FANCY study. British Journal of Surgery 2022; 109(4): 355-62.
3. Poller DN. Histopathological assessment of the gallbladder after routine cholecystectomy is essential for high-quality healthcare. British Journal of Surgery 2022; 109(4).
4. Beane JD, House MG, Ceppa EP, Dolejs SC, Pitt HA. Variation in Drain Management After Pancreatoduodenectomy: Early Versus Delayed Removal. Ann Surg 2019; 269(4): 718-24.
5. Salvia R, Marchegiani G, Andrianello S, et al. Redefining the Role of Drain Amylase Value for a Risk-Based Drain Management after Pancreaticoduodenectomy: Early Drain Removal Still Is Beneficial. J Gastrointest Surg 2021; 25(6): 1461-70.